מאז פרסום הנחיות האגודה האמריקאית לבלוטת התריס (ATA) בשנת 2015, חלו שינויים באפידמיולוגיה, בסיווג ובניהול של סרטן ממוין של בלוטת התריס (Differentiated thyroid cancer).  הנחיות 2025 המעודכנות מבוססות על ירידה בשכיחות ה-DTC, תובנות חדשות בגנומיקה של המחלה, הרחבת האבחון המולקולרי, שיפור אפשרויות הטיפול בסרטן מתקדם ודגש על קבלת החלטות משותפת, במטרה ליצור גישה טיפולית מותאמת אישית.

הנחיות 2025 משתמשות בגישה חדשה לקבלת החלטות קליניות, הקרויה DATA: D – Diagnosis (אבחון), A – risk/benefit Assessment (הערכת סיכון/תועלת), T – Treatment decisions (החלטות טיפול), A – response Assessment (הערכת תגובה). התערבויות נבחנות על סמך גורמים אישיים של המטופל כדי לקבוע האם התערבות מסוימת מתאימה. גישה זו מקלה על קבלת החלטות משותפת במצבים שבהם קיימות מספר אסטרטגיות טיפול אפשריות. לאחר ההתערבות, יש להשתמש בכלי ההערכה של סיכון-ATA לשנת 2025 כדי להעריך את התגובה ולהנחות החלטות לגבי מעקב מתמשך ו/או טיפול נוסף — מרגע האבחון ועד שלב ההחלמה וההישרדות.

קיימות מספר המלצות חדשות ומעודכנות לגבי הטיפול הטרום־ניתוחי ב-DTC. כעת מומלץ במפורש שניתוחי סרטן בלוטת התריס יבוצעו על-ידי מנתח בעל ניסיון (≥25 תירואידקטומיות בשנה). מומלץ לבצע אולטרסאונד צוואר לפני הניתוח כדי להעריך האם קיימת חדירה למבנים סמוכים והאם יש בלוטות לימפה צוואריות חשודות. ניקור מחט דקה (FNA) עם שטיפה לתירוגלובולין (Tg) מומלץ עבור בלוטות לימפה שקוטרן הקצר הוא ≥8 מ״מ, אם ממצא זה עשוי להשפיע על אופי הניתוח. מומלץ לבצע CT או MRI של הצוואר והמדיאסטינום עם חומר ניגוד תוך־ורידי אם קיימת מעורבות מסיבית של בלוטות לימפה או חשד לחדירה לקנה הנשימה, לוושט או למדיאסטינום. PET/CT אינו מומלץ לשימוש שגרתי. אפשר לשקול שימוש בבדיקות אבחון מולקולריות כחלק מתכנון הניתוח כאשר הן זמינות או כבר בוצעו, אך אין המלצה לשימוש שגרתי בהן.

עבור גידולי T1a, מושם כעת דגש על מעקב פעיל, אשר מניב תוצאות אונקולוגיות ואיכות חיים הדומות לניתוח מיידי. יש לבצע אולטרסאונד כל 6 חודשים במשך 1–2 שנים, ולאחר מכן פעם בשנה — על ידי סונוגרף מנוסה. ניתוח מומלץ אם קיימים סימנים להתקדמות המחלה או בהתאם להעדפת המטופל. השימוש באבלציה RFA כחלופה לניתוח עבור מחלת T1a, בקרב מטופלים נבחרים ולאחר דיון על הסיכונים והיתרונות, הוא המלצה חדשה.

אינדיקציות לכריתה חלקית של בלוטת התריס (לובקטומיה) הורחבו, שכן שיעורי ההישנות דומים לאלו של כריתה מלאה מלאה, אך עם פחות סיבוכים ופחות צורך בטיפול חלופי בהורמוני בלוטת התריס. גידולים הקטנים מ־2 ס״מ, ללא חדירה מחוץ לבלוטה (ETE – Extrathyroidal extension) וללא בלוטות לימפה חשודות, צריכים להיות מנוהלים באמצעות לובקטומיה, אלא אם קיימת התוויית נגד (למשל, קשרים בצד הנגדי). לובקטומיה עשויה להתאים גם לגידולים בגודל 2–4 ס״מ, כל עוד אין קשרים בצד הנגדי או ETE. עבור גידולים הגדולים מ־4 ס״מ, או כאלה עם ETE או מחלה בבלוטות לימפה, כריתה מלאה של הבלוטה עם דיסקציה צווארית נותרת ההמלצה המועדפת.

הנחיות 2025 מכירות בכך שדיסקציה של הצוואר המרכזי (CLND – Central lymph node dissection) מעלה את הסיכון לסיבוכים. דיסקציה מרכזית מניעתית (pCLND, prophylactic) עבור מחלה cN0 אינה משפרת את התוצאות ארוכות הטווח בגידולי T1–T2, וכעת ההמלצה להימנע ממנה חזקה יותר. בגידולים גדולים עם cN0 ניתן לשקול pCLND, אך הראיות מוגבלות ויש לשקול היטב את הסיכונים. חשוב לציין כי CLND איפסילטרלית מומלצת כאשר קיימת מחלה בבלוטות לימפה בצוואר הלטרלי. יש לבצע CLND טיפולית כאשר יש חשד למעורבות בלוטות לימפה לפני הניתוח. בלוטות בצוואר מרכזי (cN1a) בהדמיה מחייבות CLND לצורך שליטה במחלה.

המלצות חדשות לאחר ניתוח כוללות מתן תוספי סידן וויטמין D, או שימוש סלקטיבי בהם על בסיס בדיקת מהירה של הורמון יותרת התריס (PTH) לאחר כריתה שלמה של בלוטת התריס או השלמה לכריתה מלאה. בנוסף, מומלץ להימנע משימוש שגרתי בנקזים, ולפנות מוקדם לטיפול במקרה של פגיעה בעצב החוזר (RLN – Recurrent laryngeal nerve) — לאיש מקצוע בתחום הפרעות קול או לרופא מומחה לקול.

שיקולים גנטיים הורחבו גם הם. בעוד שהנחיות 2015 התייחסו ל-DTC תסמינתי, העדכון לשנת 2025 ממליץ באופן מותנה על נטילת אנמנזה מפורטת וביצוע בדיקה גופנית מדוקדקת. בנוסף, ניתן לבצע סקר אולטרסאונד למשפחות עם סרטן תירואיד לא-מדולרי תורשתי (FNMTC) כאשר שלושה או יותר בני משפחה מקרבה ראשונה או שנייה מושפעים מהמחלה.

מערכת סיווג הסיכון של ATA לשנת 2025 משלבת את סיווג השלבים המעודכן של American Joint Committee on Cancer (AJCC), תוצאות פרופיל מולקולרי אם קיימות או בוצעו, וכן תוצאות הדמיה לאחר ניתוח ובדיקות סרום ל־Tg ול־TgAb, בהתאם לצורך, על מנת להעריך את הסיכון להישנות/הישרדות. הנחיות 2025 שומרות על אותן קטגוריות קריטריוני תגובה של ATA — מצוין (excellent), בינוני (indeterminate), לא שלם מבחינה ביוכימית (biochemically incomplete), ולא שלם מבחינה מבנית (structurally incomplete) . קיימים ספי Tg מעודכנים והנחיות ברורות יותר ליישום קריטריוני התגובה בקרב מטופלים לאחר כריתה מלאה או חלקית של הבלוטה ללא טיפול ביוד רדיואקטיבי (RAI).

מסופקת מערכת עדכנית להערכת סיכון להישנות לאחר ניתוח (Risk of Recurrence – ROR), הכוללת תכונות נוספות שנמצאו כמשפיעות על הסיכון הכולל ומחדדת אחרות (איור 2, הנחיות ATA 2025). מערכת שלוש הדרגות משנת 2015 הפכה כעת לארבע דרגות, הכוללת קטגוריות סיכון נמוך, נמוך-בינוני, בינוני-גבוה, וסיכון גבוה. בנוסף, ניתנים תיאורים נפרדים של ROR עבור סרטן בלוטת התריס הפפילרי, סרטן פוליוקולרי/IEFVPTC (Invasive Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma), ו־OTC (Oncocytic thyroid carcinoma). עדכונים משמעותיים כוללים: הבחנה בין N1a כסיכון נמוך יותר מ־N1b. הקצאת סיכון גבוה יותר למחלות מרובות מוקדים (אפילו בגידולי T1). סיווג מחדש של ETE מיקרוסקופי כתכונה בעלת סיכון נמוך יותר מהכרת העבר. הבחנה בין שוליים אחוריים חיוביים מיקרוסקופיים כסיכון גבוה יותר מאשר שוליים קדמיים. חשוב לציין שמוטציות BRAF ו‑TERT הוסרו מהייצוג הגרפי של סיכון להישנות מבנית מוערך.

הנחיות 2025 כוללות גם המלצה פורמלית על שימוש בפרופיל מולקולרי כדי לחדד את הערכת סיכון ההישנות אם קיים. בנוסף: חדירה וסקולרית מוגבלת (<4 כלי דם) ב־OTC וב־FTC/IEFVPTC מסווגת כיום כסיכון נמוך-בינוני (10%–15% סיכון להישנות), בעוד שב־2015 תוארה כתכונה בסיכון נמוך (2%–3%). קטגוריית סיכון גבוה הורחבה לכלול סרטן בלוטת התריס גרוע-בדיפרנציאציה (Poorly Differentiated PDTC - ), גידולים בדרגה גבוהה ו-ETE.

בעת הערכת סיכון להישנות (ROR), הנחיות 2025 ממליצות למדוד Tg ו‑TgAb  כ-6 עד 12 שבועות לאחר הניתוח במקום 3–4 שבועות, בהתאם לנתונים מעודכנים על מתי ערכי Tg מגיעים למינימום (nadir) לאחר ניתוח. בנוסף, מומלצות ערכי חיתוך (cutoff) חדשים של Tg עבור מטופלים לאחר כריתה מלאה של הבלוטה שאינם מקבלים טיפול ביוד רדיואקטיבי (RAI): < 2.5 ng/mL מוגדר כתגובה “מצוינת” (excellent), 2.5–5 ng/mL מוגדר כתגובה “בלתי חד־משמעית” (indeterminate), > 5 ng/mL מוגדר כתגובה “ביוכימית לא שלמה” (biochemically incomplete) (טבלה 9, הנחיות ATA 2025).

תפקיד RAI נותר ברובו ללא שינוי, אך קיימת גמישות רבה יותר להחלטות מותאמות אישית עבור מטופלים עם מחלה בסיכון “נמוך-בינוני” ו“בינוני-גבוה”, תוך דגש מוגבר על ייעוץ לפני הטיפול. שינויים נוספים בולטים כוללים: המלצות מפורטות יותר לכל דרגת סיכון להישנות. המלצה חדשה המצביעה על נתוני תוצאה מוגבלים לשימוש ב‑RAI ב‑OTC והעדפה לשימוש ב‑recombinant human thyrotropin (rhTSH) במקום הפסקת הורמוני בלוטת התריס. דגש מוגבר על ייעוץ בנושא בטיחות קרינה וסיכוני RAI, כולל סיכון לממאירויות ראשוניות נוספות וסיבוכים בבלוטות רוק ובדרכי הדמעות. כיום מומלץ להימנע מהיריון ≥6 חודשים (ולא 6–12 חודשים כפי שהיה בעבר), וניתן לייעץ לנשים כי RAI אינו משפיע על פוריות במינונים טיפוסיים.

הנחיות 2025 מאפשרות שימוש סלקטיבי בקרינה חיצונית (EBRT - External Beam Radiation Therapy) לאחר הניתוח הראשוני, במיוחד עבור מטופלים עם מאפייני סיכון גבוה להישנות מקומית-אזורית, ובפרט אם סביר שהמחלה לא תהיה ניתנת לכריתה בניתוח חיסון. כעת ניתן לשקול EBRT עבור מטופלים עם מחלה שארית ניכרת או מחלה מקומית-מתקדמת שאינה ניתנת לכריתה, כאשר צפוי ששיפור בשליטה מקומית-אזורית יושג עם הטיפול. האפשרות לכימותרפיה מקבילה (concurrent chemotherapy) מומלצת גם היא לראשונה. מודגש הצורך בייעוץ לגבי פוטנציאל הרעילות והשפעה על הישרדות של התערבויות אלו.

בהתייחס לעומס המעקב לטווח הארוך, הורדת דרגת הפיקוח (de-escalation) קיבלה לראשונה המלצה עצמאית (טבלה 11, הנחיות ATA 2025). מטופלים עם סיכון נמוך להישנות ותגובה “מצוינת” מתמשכת לאחר כריתה מלאה, עם או בלי RAI (הדמיה שלילית, Tg <0.2 ng/mL לאחר RAI או <2.5 ng/mL ללא RAI), יכולים להפסיק מעקב אולטרסאונד לאחר 5–8 שנים ולהסתפק במעקב Tg כל 1–2 שנים. לאחר 10–15 שנים של תגובה “מצוינת” מתמשכת, מטופלים נחשבים כעת לכניסתם להחלמה מלאה (complete remission), ניתן להפסיק גם מעקב ביוכימי. האפשרות להפסיק גם את המעקב הביוכימי וגם את המעקב ההדמייתי מהווה שינוי פרדיגמה משמעותי, ומקרב את ניהול DTC בסיכון נמוך לפרקטיקה המקובלת בתחומי האונקולוגיה הרחבים יותר. למטופלים שטופלו בכריתת אונה, אולטרסאונד כל 1–3 שנים למשך 5–8 שנים מתאים אם הבדיקה הראשונית שלילית; מעקב Tg סדרתי אינו מומלץ. אם נותרו קשרים בלוב שנותר, מומלץ להמשיך במעקב בהתאם להנחיות ATA לגבי קשרים בבלוטת התריס.

המלצות לשימוש בסריקת גוף כולו אבחונית ביוד רדיואקטיבי (WBS – Whole body scan) עודכנו: סריקת WBS אבחונית אינה מומלצת לאחר תירואידקטומיה ללא RAI או לאחר כריתה חלקית. אצל מטופלים עם סיכון בינוני-גבוה או גבוה להישנות, ההנחיות החדשות ממליצות לבצע WBS רק במקרה של חשד קליני להישנות, ולא באופן שגרתי 6–12 חודשים לאחר SPECT-CT. RAI מועדף בנוסף (ולא במקום) הדמיה פלאנרית לצורך לוקליזציה אנטומית של קליטת RAI.

עבור DTC גרורתי חסר תגובה ליוד רדיואקטיבי (RAIR - Radioactive iodine resistant), אסימפטומטי, יציב או בעל התקדמות מינימלית, מעקב המחלה עם טיפול מדכא TSH נותר אפשרי. בדיקות מולקולריות אינן מומלצות לשגרה, אך יש לבצע אותן במקרים מתקדמים לפני טיפול מערכתית. שילוב בדיקות מולקולריות לצורך קביעת אסטרטגיית טיפול ראשונית ב‑RAIR גרורתי משקף התקדמות אישור FDA של טיפולים ממוקדים נגד מוטציות ממוקדות כגון NTRK, RET, ALK ו‑BRAF V600E (R62–71). ההנחיות כוללות גם המלצה ספציפית על טיפול קו ראשון ב‑lenvatinib במינון התחלתי של 24 מ"ג ליום, ברוב המטופלים, וקו שני – cabozantinib עבור RAIR DTC ללא מוטציות ניתנות לטיפול ממוקד. עבור מטופלים עם שינויים ב‑NTRK, RET או ALK, מומלץ טיפול ממוקד ספציפי כקו ראשון. עבור BRAF V600E, טיפול ממוקד מומלץ כקו שני, אך ניתן לשקול אותו כקו ראשון. לאחר התקדמות בטיפול ראשוני, מומלץ לבצע דגימת רקמה לבדיקה מולקולרית לצורך הבהרת מנגנוני עמידות. מטופלים עם נטל מוטציוני גבוה, מחלה עם פגם בתיקון אי‑התאמה (MMR‑deficient) או גידולים עם חוסר יציבות מיקרו‑סטליט גבוהה (MSI‑high), יכולים לקבל טיפול עם מעכבי נקודות בקרה חיסונית (ICI), בהתאם לאישור שימוש tissue‑agnostic של ICI. טיפול Redifferentiation באמצעות מעכבי MAPK נוסף לשיקול. כימותרפיה ציטוטוקסית נותרה אפשרות למטופלים עם RAIR DTC בעל התקדמות מהירה ותסמינים, אם כי העדיפות היא להשתתף בניסוי קליני. עבור מחלה בודדת או אוליגומטסטטית (2–5 נגעים) ניתן לשקול טיפול מוקדי (focal ablative therapy). מטופלים עם תסמינים מקומיים באתר מסוים יכולים לקבל טיפול מקומי להקלה על הסימפטומים. סוכני שינוי עצם (bone-modifying agents) מומלצים למטופלים עם גרורות מרובות לעצם. עבור גרורות במוח, הניתוח ו/או קרינה סטריאוטקטית ממוקדת (SBRT) נשארים עמוד התווך של הטיפול.