ד"ר עומרי ריטר, רופא בכיר במערך אא"ג ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי רבין

מבוא

גידולי בלוטות רוק הינם גידולים נדירים, המאופיינים במגוון רחב של סוגים היסטולוגיים ובהתנהגות ביולוגית שונה. גידולים אלו יכולים להיות שפירים או ממאירים, והם עלולים להופיע בבלוטות הרוק הגדולות (פרוטיד, תת-לסתית ותת-לשונית) או בבלוטות הרוק הקטנות הפזורות בריריות חלל הפה והלוע.

 

שכיחות ומיקום

רובם של גידולי בלוטות הרוק מופיעים בבלוטת הפרוטיד, אשר אחראית לכ-80%-85% מכלל המקרים. מבין הגידולים בפרוטיד, כ-75% הם שפירים ורק 25% ממאירים. לעומת זאת, שיעור הגידולים הממאירים גבוה יותר בבלוטות הרוק הקטנות ובבלוטות התת-לסתית והתת-לשונית, שם כ-40%-90% מהגידולים הם ממאירים, בהתאם למיקום.

 

סוגי גידולים

• גידולים שפירים – הגידול השפיר השכיח ביותר הוא אדנומה פליאומורפית (Pleomorphic Adenoma) המהווה כ-50% מכלל הגידולים. גידולים שפירים נוספים כוללים גידול ע"ש וורטין (Warthin’s Tumor), אדנומה של תאי בסיס (Basal Cell Adenoma) ואחרים.
  • Pleomorphic adenoma:
    • הגידול ממוקם לרוב (~90%) באונה השטחית של הפרוטיד, אם כי עשוי להשתרע לאורך הליגמנט הסטילומנדיבולרי אל החלל הפרארפרינגיאלי
    • גידול של בלוטות רוק מינוריות יופיע בדרך-כלל בחיך
    • מראה גס של גוש צמיג-נוקשה בצבע אפור-לבן
    • היסטולוגיה – מרכיב אפיתליאלי (צינורות, איים, מרבדי תאים) ומרכיב מזנכימלי (מיואפיתל, תאי כישור, סטרומה מיקסואידית או פיברוטית)
    • עשוי להכיל מוקדי הסתיידות, גבישים ושומן
    • קפסולת הגידול נוטה להיות חסרה באזורים בהם הגידול שולח שלוחות (פסאודופודיה)
    • תתכן הישנות גידול לאחר כריתה המיוחסת להשארת מוקדי גידול באזורי הפסאודופודיה וכן לפריצה של קפסולת הגידול במהלך ניתוח. ההישנות נוטה להתבטא באופן רב-מוקדי וקשה לטיפול
    • לגידול סיכון להתמרה סרטנית אשר באופן היסטורי הוערך בשיעור של עד 10% ב-15 שנים. עם זאת, מחקרים עדכניים מתארים סיכון נמוך באופן משמעותי ואף ממליצים לשקול מעקב כחלופה להתערבות ניתוחית.
  • Warthin (papillary cystadenoma lymphomatosum) –
    • יותר בגברים עם אסוציאציה לעישון
    • מופיע בדרך-כלל באזור זנב הפרוטיד ובכ-10% נוטה להסתמן דו-צדדית
    • היסטולוגיה – פפילות של אפיתל הפונות אל חללים ציסטיים על רקע רקמה לימפואידית
    • לא נוטה להתמרה סרטנית ועל-כן ניתן לעקוב ללא התערבות ניתוחית
  • Basal cell adenoma –
    • מסתמן לרוב בפרוטיד
    • היסטולוגיה – תאים בזאליים על מבנה דמוי ממברנה בזאלית
    • 4 תת-סוגים: solid, trabecular, tubular, membranous
    • בביופסיה יתכן קושי להבדיל מ-Adenoid cystic carcinoma ועל-כן מומלצת הסרה ניתוחית
• גידולים ממאירים – הנפוצים ביותר הם קרצינומה מוקואפידרמואידית (Mucoepidermoid Carcinoma) וקרצינומה אדנואיד-ציסטית (Adenoid Cystic Carcinoma), האחראים לכ-50% מכלל גידולי בלוטות הרוק הממאירים. גידולים ממאירים אחרים כוללים קרצינומה של צינוריות הרוק (Salivary Duct Carcinoma), קרצינומה של תאים מייצרי רוק (Acinic Cell Carcinoma) וסוגים נדירים נוספים.
  • Mucoepidermoid carcinoma –
    • גידול בעל מרכיבים ציסטיים וסולידיים
    • היסטולוגיה – מרכיב אפיתיליאלי ללא קרטין וללא דיספלזיה, מרכיב של תאים מיצרי רוק, ותאי ביניים
    • חלוקה מקובלת – Low grade (יותר ציסטי, התמיינות גבוהה), Intermediate ו-High grade (יותר סולידי, אפיתליאלי, אטיפיה, מיטוזות, נמק וחדירה פרינויראלית)
  • Adenoid cystic carcinoma –
    • 3 תתי-סוגים – Tubular (התמיינות גבוהה), Cribriform (עד 30% מרכיב סולידי) ו-Solid (מעל 30% מרכיב סולידי, התמיינות נמוכה)
    • נוטה לחדירה פרינויראלית (~75%)
    • לרוב ללא פיזור לימפתי לקשרים צוואריים אך נטייה לגרורות מרוחקות לאורך שנים (בעיקר לריאות)
    • לאור נטייה למהלך מחלה איטי, קיומן של גרורות מרוחקות אינו שולל התערבות ניתוחית לצורך שליטה מקומית
  • Polymorphous adenocarcinoma –
    • נוטה להופיע בבלוטות רוק מינוריות, במעבר בין החיך הקשה לחיך הרך
    • לרוב זהו גידול בהתמיינות גבוהה אם כי נוטה לחדירה פרינויראלית
    • טיפול ניתוחי, לרוב ללא צורך בדיסקציה צווארית אלקטיבית
  • Acinic cell carcinoma –
    • נוטה להופיע בבלוטת הפרוטיד
    • היסטולוגיה – עשוי להדמות לרקמת פרוטיד רגילה, קיימים ארבעה וריאנטים היסטולוגיים (follicular, papillary-cystic, microcystic, solid)
    • לרוב נוטה להתמיינות גבוהה ושמירה על מבנה הרקמה הסמוכה
    • סיכון נמוך של כ-10% לפיזור גרורתי איזורי או מרוחק
  • Carcinoma ex-pleomorphic adenoma –
    • מהלך טבעי אופייני של גידול מסוג אדנומה פלאומורפית אשר קיים לאורך תקופה ממושכת, ובאופן חד משנה את אופיו – גדל במהירות ומייצר תסמינים מקומיים של כאב, לחץ מקומי ולעתים שיתוק עצב פנים.
    • מרכיב הגידול הממאיר הוא לרוב Poorly או Undifferentiated, ולעתים התמיינות ל-Salivary duct carcinoma
    • חלוקה לפי חומרה – noninvasive, minimally invasive (≤ 1.5mm), invasive (>1.5mm)
    • לקרצינומה אינבזיבית פרוגנוזה ירודה
  • Salivary duct carcinoma –
    • גידול מקביל בתכונות ל-high-grade ductal carcinoma של השד
    • היסטולוגיה – באופן טיפוסי מכיל מרכיב של ductal carcinoma in-situ ומרכיב אינבזיבי עם חדירה לכלי דם ופרינויראלית
    • באופן טיפוסי נושא קולטנים לאנדרוגן ו-HER2 (אך בניגוד לשד אין קולטנים לאסטרוגן ופרוגסטרון)
    • נחשב לגידול אגרסיבי ביותר – עד 75% גרורות ותמותה ממחלה תוך 4-5 שנים
    • טיפול ניתוחי כולל דיסקציה צווארית, וקרינה משלימה
    • קו-טיפול מתקדם עשוי לכלול הרצפטין וטיפול מכוון לקולטנים לאנדרוגן
• גרורות – בנוסף על גידולים ראשוניים של בלוטות הרוק, ממאירויות נוספות של אזור הראש והצוואר עשויות לשלוח גרורות אל קשרי לימפה הנמצאים בבלוטות הרוק הגדולות, על-פי רוב בבלוטת הפרוטיד. דוגמאות לכך הם גידולי עור מסוג תאי קשקש (SCC) או מלנומה ומחלות לימפופרוליפרטיביות (כגון לימפומה על סוגיה השונים).

 

גורמי סיכון

• חשיפה לקרינה – חולים שקיבלו הקרנות לצוואר (למשל לטיפול בלימפומה או בגידולים בתקופת הילדות) נמצאים בסיכון מוגבר לפתח גידולי בלוטות רוק.
• עישון – מעלה את הסיכון להופעת גידול ע"ש וורטין, אך לא נמצא באסוציאציה להתפתחות לגידולים ממאירים אחרים.

• זיהומים ויראליים –
  • נגיף האפשטיין-בר (EBV) נמצא קשור להתפתחות קרצינומה לימפואפיתליאלית, בעיקר באזורים אנדמיים.
  • נגיף ה-HIV נמצא קשור בשכיחות מוגברת של גידולי בלוטות רוק.
• חשיפה סביבתית – קיימים דיווחים על-פיהם תתכן אסוציאציה בין חשיפה לתעשיות מסוגים מסוימים (כגון יצור גומי וניקל) לבין התפתחות של גידולי בלוטות רוק.

 

תסמינים קליניים

• גוש בבלוטת הרוק – לרוב אינו כואב, ומהווה את התסמין העיקרי בגידולים שפירים וממאירים כאחד.
• שיתוק עצב הפנים – הופעה של חולשת שרירי הפנים לצד גוש בפרוטיד היא סימן מחשיד לממאירות ודורשת בירור מיידי.
• כיבים בריריות – כיב קשה-ריפוי על פני החיך או בחלל הלוע עשוי להעיד על גידול של בלוטות רוק קטנות.
• תסמינים נוספים – בהתאם למיקום הגידול, תיתכן חסימה אפית, שינויי ראייה, או טריזמוס (קושי בפתיחת הפה).
• גרורות ממקור בלוטות רוק – המיקומים השכיחים ביותר לפיזור מרוחק הינם הריאות, העצמות והכבד. קרצינומה אדנואיד-ציסטית נוטה לשלוח גרורות בשלב מאוחר של המחלה, לעיתים 10-20 שנים לאחר האבחנה.

 

הערכה ראשונית

• אנמנזה ובדיקה גופנית –
  • משך הזמן שהגוש קיים, קצב הגדילה, נוכחות כאב או שינויים תחושתיים.
  • הערכת גודל הגוש, ניידותו, מעורבות העור או רקמות סמוכות, ותפקוד עצב הפנים.
  • בדיקת קשרי לימפה צוואריים.
• הדמיה –
  • אולטרסאונד – זמין וזול, מתאים להערכת גידולים בעיקר בבלוטות הרוק הגדולות, וקשרי לימפה צוואריים. בנוסף, משמש כלי עזר לביצוע ביופסיה באמצעות מחט (FNA).
  • CT / MRI – לבדיקת חדירה לרקמות סמוכות, פיזור לימפטי, או חדירה לעצם ולגולגולת.
    • ב-CT – רקמת הפרוטיד התקינה הינה היפודנסית (בשל תוכן תאי גבוה), ורקמה גידולית תהיה בעלת נטיה להאדרה עם חומר ניגוד
    • ב-MRI – גידולים שפירים או ממאירים מסוג Low-grade יראו באופן טיפוסי סיגנל נמוך ב-T1 וסיגנל גבוה ב-T2.
    • גידולים ממאירים מסוג High-grade יראו באופן טיפוסי סיגנל נמוך או בינוני ב-T1 וב-T2
    • סדרה חשובה להערכת היקף הגידול וחדירה גרמית – T1 עם גדוליניום ודיכוי שומן. באופן טיפוסי תראה האדרה של הגידול על רקע סיגנל נמוך של הקורטקס גרמי ודיכוי שומן של מח העצם.
    • חדירה פרינויראלית תתבטא בהרחבה של הפורמינות בבסיס הגולגולת והאדרה עם גדוליניום
  • PET – לבירור גרורות מרוחקות.
• ביופסיה –
  • FNA מהווה על-פי רוב את בדיקת הבחירה בהיותה זמינה, מהירה ובטוחה. ערך הניבוי החיובי לממאירות (כלומר – הסיכוי שגידול שמפוענח כממאיר הוא אכן ממאיר) הינו גבוה (מעל 90%), אך ערך הניבוי השלילי (כלומר – הסיכוי שגידול שמפוענח כשפיר הוא אכן שפיר) הינו מוגבל (עשוי להיות נמוך עד כדי 70%).
  • ביופסיית מחט עבה (Core Biopsy) עשויה לספק מידע היסטולוגי נוסף, במיוחד בגידולים ממאירים.

 

שלבי המחלה  (Staging)

גידולי בלוטות הרוק הגדולות מסווגים על-ידי ה-AJCC לדרגות חומרה על-פי שיטת ה-TNM:

• T – גודל הגידול וחדירה לרקמות סמוכות.
• N – מעורבות קשרי לימפה צוואריים.
• M – נוכחות גרורות מרוחקות.

גידולי בלוטות הרוק הקטנות מדורגים לפי מיקומם האנטומי, בדומה לגידולים אחרים של הראש והצוואר.

 

טיפול

• הטיפול העיקרי בגידולי בלוטות רוק הוא ניתוח:
  • גידולים שפירים וגידולים ממאירים בדרגה נמוכה מטופלים לרוב בניתוח בלבד.
  • גידולים בדרגה גבוהה או עם שוליים חיוביים דורשים הקרנות לאחר הניתוח, ולעיתים גם כימותרפיה במקרים שאינם ניתנים לכריתה.

• ניתוחי בלוטת הפרוטיד:
  • שימור עצב הפנים הוא יעד מרכזי בניתוחים אלו, למעט במקרים בהם העצב נגוע בגידול.
  • כריתה שטחית – להסרת הגידול מהאונה השטחית תוך שימור עצב הפנים.
  • כריתה מלאה - כוללת את שתי אונות הבלוטה, אך עם ניסיון לשימור עצב הפנים במידת האפשר.
  • כריתה רדיקלית – במקרים של מעורבות ישירה של עצב הפנים בגידול.
  • סיבוכים עיקריים – חולשת עצב הפנים (זמנית או קבועה), תסמונת פריי (הזעה בפנים במהלך אכילה), הפרעות תחושה, דליפת רוק (פיסטולה), דימום לאחר ניתוח.

• ניתוחי בלוטות תת-לסתיות ותת-לשוניות:
  • כריתה של בלוטת הרוק התת-לסתית הינה הטיפול המומלץ לרוב הגידולים, תוך שימור עצב הלשון התחושתי (Lingual nerve) ועצב הלשון המוטורי (Hypoglossal nerve).
  • גידולי בלוטת הרוק התת-לשונית נדירים אך לרוב ממאירים, ודורשים כריתה נרחבת ולעיתים גם הסרת עצם הלסת (מנדיבולה) ושחזור.

• טיפול בקשרי לימפה צוואריים – במקרים של גרורות לקשרי הלימפה בצוואר, או בגידולים מתקדמים בעלי סיכון גבוה לפיזור צווארי, מבוצע ניתוח דיסקציה צווארית להסרה שיטתית של קשרי הלימפה.
• טיפול משלים – הקרנות לאחר ניתוח מומלצות בגידולים ממאירים עם היסטולוגיה אגרסיבית, שלב מחלה מתקדם, שוליים חיוביים או מעורבות עצבית.
• טיפול ראשוני בהקרנות (Definitive radiotherapy) –
  • במטופלים אשר אינם מועמדים לניתוח בשל רקע רפואי מורכב או גידול שאינו נתיח
  • מאפשר שליטה מקומית, אך סיכוי נמוך יותר לריפוי (~35%) ביחס לניתוח
  • יתכן יתרון לקרינת פרוטונים בהשגת שליטה מקומית ושיעור השרידות, תוך צמצום הנזקי קרינה לרקמות הסמוכות

 

מקורות ומאמרים מובילים בתחום

 

 

• Gatta, Gemma, et al. "Major and minor salivary gland tumours." Critical reviews in oncology/hematology 152 (2020): 102959.Lewis, Aaron G., Tommy Tong, and Ellie Maghami. "Diagnosis and management of malignant salivary gland tumors of the parotid gland." Otolaryngologic Clinics of North America 49.2 (2016): 343-380.
• Skálová, Alena, Martin D. Hyrcza, and Ilmo Leivo. "Update from the 5th edition of the World Health Organization classification of head and neck tumors: salivary glands." Head and neck pathology 16.1 (2022): 40-53.
• Hay, Ashley J., et al. "Minor salivary gland tumors of the head and neck—Memorial Sloan Kettering experience: incidence and outcomes by site and histological type." Cancer 125.19 (2019): 3354-3366.
• Geiger, Jessica L., et al. "Management of salivary gland malignancy: ASCO guideline." Journal of Clinical Oncology 39.17 (2021): 1909-1941.