ד"ר אימן אלמגרבי, רופא בכיר ומומחה בכירורגיה אנדוסקופית של חלל האף,הסינוסים ובסיס גולגולת קדמי, מרכז רפואי רבין.

 

מבוא:

גידולים של חלל האף והסינוסים הם יחסית נדירים, השכיחות שלהם היא 1:100000 אדם בשנה ברחבי העולם. הם מהווים פחות מ- 1% מכלל סוגי הגידולים הממאירים בבני אדם בכלל, ופרט פחות מ 5% מכלל הגידולים הממאירים של ראש וצוואר. הם יותר שכיחים בגברים בעשור ה-5 עד ה-7 לחיים עם יחס 2:1 בין גברים לנשים. גידולים של חלל האף והסינוסים הם בדרך כלל אגרסיביים והפרוגנוזה שלהם גרועה מכיוון שרוב החולים מאובחנים בשלב מתקדם של המחלה והתסמינים שלהם לא ספציפיים.

לאור הייחודיות של הגידולים הנ"ל, הטיפול במחלה מתבצע על ידי צוות רב תחומי שכולל רופא א.א.ג, אונקולוגים, רדיולוגים, נוירוכירורגים ורופא עיניים.

 

סוגי הגידולים:

גידולים של חלל האף והסינוסים מחולקים על פי היסטולוגיה של הגידול או האתר הראשוני של הגידול. רוב הגידולים הם ממקור תאי קשקש מסוג קרצינומה קשקשית שמקורו ברירית המצפה את חלל האף והסינוסים אך גם יש גידולים ממקור בלוטה כמו אדינו-קרצינומה השני בשכיחות שלו בחלל האף והסינוסים, גידולים ממקור נוירו אנדוקריני, בלוטות רוק, מלנומה וסוגים שונים של סרקומות.

כל אחד מתת הסוגים הללו, מציג מאפיינים קליניים ופרוגנוסטיים מובהקים המחייבים גישות מותאמות לאבחון ולטיפול.

 

תסמינים:

גידולים ממאירים בסינוסים וחלל האף מתבטאים לעיתים קרובות עם תסמינים לא ספציפיים כגון: גודש וחסימה אפית, דימום אפי וכאבי פנים. התסמינים אלו חופפים בדרך כלל למצבים שפירים ומחלות דלקתיות של האף והסינוסים ולכן האבחנה ברוב המקרים מתעכבת.

בחולים עם חסימה אפית חד צדדית, דימומים חוזרים מהאף, הפרעות בראיה וכאבי ראש סף החשד צריך להיות נמוך ויש לשלוח את החולים לבדיקת אף אוזן גרון בהקדם האפשרי.

התסמינים העיקריים של גידולים בחלל האף והסינוסים:

• חסימה אפית ממושכת, לרוב חד צדדית שאינה משתפרת ולעיתים מחמירה
• דימומים חוזר מהאף חד צדדי
• הפרשה כרונית חדד צדדית מהאף לעיתים עם גוון דמי
• תחושת לחץ בפנים חד צדדית
• ירידה או אובדן חוש ריח, ירידה או אובדן תחושה חד צדדי בחצי פנים
• דמעת חד צדדית, בלט עיין, הפרעה בתנועת העיניים חד צדדית
• נפיחות בלחי ובחך ולעיתים נדירות הופעת בלוטה לימפה מוגדלת בצוואר

 

 

 

גורמי סיכון:

חשיפה ושאיפה של חומרים מסוימים בזמן העבודה יכולה להעלות את הסיכון לגידולים של חלל האף הסינוסים, חומרים אלה כוללים: אבק עץ מנגרות (כגון בוני רהיטים וארונות), מנסרות ותעשיות אחרות הקשורות לעץ, אבק מטקסטיל, אבק עור ( ייצור נעליים), קמח, אבק ניקל וכרום. כמו כן יתכן קשר בחשיפה לאדי חומרים נדיפים כמו פורמלדהיד (במעבדות) או ממיסים אורגניים.

עישון נמצא מגביר את הסיכון לגידולים בחלל האף והסינוסים אך עדיין אין הוכחה חד משמעית בספרות כגורם סיכון בפני עצמו. בחלק מהגידולים קיים קשר בין נוכחות הנגיף הפפילומה האנושי (HPV) לבין התפתחותם

טיפול קודם בקרינה לגידולים בראש צוואר מהווה גורם סיכון להתפתחות של גידולים בסינוסים לאחר שנים רבות מסיום הטיפול].

 

 

הבירור והגישה לגידולים בחלל האף והסינוסים:

 

בדיקת אף אוזן גרון מלאה כולל בדיקה אנדוסקופית של האף והסינוסים:

בדיקה אנדוסקופית עם סיב גמיש או קשיח יכולה לגלות אם יש ממצא חשוד, מידת החשד של הממצא, מקור או נקודת האחיזה של הגידול, מידת ההתפשטות של הגידול ופלישה לאתרים סמוכים כמו עיניים או בסיס הגולגולת. בדיקה צוואר לשלול בלוטות לימפה מוגדלות שחשודות לפיזור מקומי.

 

  מערות פנים חתכים דקים:CT

בדיקת הבחירה הראשונית להערכת המוצא וגבולות של הגידול, חדירה למבינים סמוכים כגון עיניים, שק הדמעות וחדירה למוח. כמו כן הרס ומעורבות גרמים של גבולות הסינוסים.

 

 ראש צוואר עם חומר ניגוד:MR -

ייחודה של בדיקה זו היא הדגשת הרקמה הרכה והיכולת להבדיל בין סוגים שונים רקמה והפרשה בחלל האף והסינוסים. למעשה היא בדיקה משלימה לבדיקת ה CT הראשונית ובעזרתה ניתן להעריך האם הגידול התפשט גם לרקמות מעבר לחלל האף והסינוסים כמו מעטפת המוח או לתוך ארובת העין. כמו כן הבדיקה הזו יכולה לגלות בלוטות לימפה חשודות בצוואר כביטוי לפיזור אזורי של המחלה וגם ככלי מעקב אחר אפשרות לחזרת הגידולים.

 

 : PET-CT

הדמיה נוספת שנדרשת לעיתים כאשר כבר קיימת אבחנה של גידול. מטרת הבדיקה היא לצורך הערכת  סטייג'ינג של הגידול ושלילת גרורות מרוחקות. בעזרת חומר ניגוד שמוזרק (בדרך כלל FDG) אשר צובע אזורי גידול ומראה פעילות היפר מטבולית של אזורים שמעורבים על ידי הגידול. בנוסף הבדיקה משמשת ככלי להערכה תגבוה לטיפול בכימותרפיה וקרינה בחולים שאינם מועמדים לניתוח, כמו כן ככלי למעקב אחרי הטיפולים בזמן המעקב המרפאתי.

 

ביופסיה:

לרוב הביופסיה מהגידול הראשוני מתבצעת בגישה אנדוסקופית במרפאה במידה והוא נגיש לאחר השלמת הדמיית CT ו MRI . חשיבות ביצוע הביופסיה לאחר ההדמיות נובעת מכך שחלק מהגידולים יכולים להיות ממקור וסקולרי או עשירים מאוד בכלי דם שניתן לאבחן בהדמיה. המידע הזה יהווה שינוי בשיקול דעת ברוב המקרים לפני ביצוע ביופסיה במרפאה.

 

  סונר צווארי:

 היא הבדיקה המועדפת להערכת התפשטות ופיזור של הגידול לבלוטות לימפה בצוואר. בנוסף         מאפשר ביצוע בדיקת FNA (FINE NEEDLE ASPIRATION) מבלוטות חשודות לצורך אפיון    היסטופתלוגי. בעזרת מחט ותחת הנחיית סונר מסמנים את הבלוטה החשודה ושואבים חומר מתוך הבלוטה אשר נשלח לבדיקה היסטופתלוגית וצביעות שניתן דרכם לאפיין את סוג ומקור הגידול.

בנוסף מהווה כלי מצוין למעקב אחרי הישנות של בלוטות לימפה בצוואר בזמן המעקב.

 

דרכי הטיפול המקובלות בגידולים בחלל האף והסינוסים:

 

הטיפול המקובל בגידולים שמערבים את חלל האף והסינוסים יכול לכולל: לרוב כירורגיה (בגישה אנדוסקופית, פתוחה או משולבת), קרינה, כימותרפיה ולפעמים שילוב של הטיפולים הללו. בנוסף בחלק מהמקרים הטיפול הכירורגי מבוצע בשיתוף פעולה עם מחלקות אחרות לפי מידת ההתפשטות והאתרים המעורבים על ידי הגידול כגון: נוירוכירורגיה (במידה ויש התפשטות למעטפת המוח ולמוח), עיניים (במידה ויש חדירה לארובת העין), פה ולסת (במידה ויש חדירה לחך).

סוג הטיפול נקבע על ידי שני גורמים עיקריים:

1- סוג הגידול אשר נקבע על ידי הביופסיה

2- מידת ההתפשטות של הגידול בתוך חלל האף והסינוסים וכן אל מעבר לגבולות שלהם

 

כירורגיה :

1- אנדוסקופית: היום ניתן לבצע חלק גדול מהניתוחים לגידולי חלל האף והסינוסים בגישה אנדוסקופית דרך הנחיריים ללא צורך בחתכים בפנים. ניתוחים מהסוג הזה דורשים מיומנות גבוהה וניסיון רב. במקרים שבהם הגידול התפשט לאזורים ורקמות מחוץ לגבולות של הסינוסים או במקרים שלא ניתן להבטיח הוצאה שלמה של הגידול בגישה אנדוסקופית דרך הנחיריים, במקרים האלה משלבים בין גישה אנדוסקופית דרך הנחיריים לגישות אחרות כגון: טרנס אורבטאלית בשיתוף עם רופא עיניים ( גישה אנדוסקופית דרך חתך חיצוני באזור הגבה לאורבת העין) או גישה טרנס קרניאלית שיתוף פעולה עם נוירוכירורגים (דרך חתך בקרקפת מלמעלה) אשר מאפשרות גישה לאזורים שלא ניתן להגיע אליהם דרך הנחיריים והוצאה שלמה של הגידול.

2- פתוחה: במידה והגידול מערב את העור של הפנים או ישנה מעורבות אגרסיבית של העין וגלגל העין, החך או המוח. ובמקרים שלא ניתן להבטיח כריתה שלמה של הגידול בגישה אנדוסקופית או משולבת. במקרים אלה נהוג לבצע את הכריתה בגישה פתוחה דרך חתכים בפנים אשר מאפשרים גישה וחשיפה יותר נרחבת לגידול וכריתה של הגידול בשלמותו ככל שניתן.

 

קרינה (רדיותרפיה):

טיפול בקרינה (רדיותרפיה) לגידולים של חלל האף והסינוסים הוא אחד מהאופציות העיקריות לטיפול בגידולים ממאירים של הסינוסים, במיוחד כאשר מדובר בגידולים שאינם ניתנים לכריתה או הסרה מלאה בניתוח או כאלה שסיכוי החזרה שלהם מאוד גבוהה כדי לאפשר שליטה מקומית יותר טובה.

הטיפול הקרינתי מבוסס על חשיפת מקור הגידול וסביבתו לקרינה רבת עוצמה על פי תוכנית קרינה מובנת מראש. כיום רוב המרכזים האונקולוגים משתמשים בקרינה מבוססת מחשב המאפשרת תאום עוצמת הקרינה וכיוון הקרינה באופן רציף אשר ממזערת את הנזקים לרקמות הסמוכות ובו זמנית האזורים החשודים כמקור לגידול מקבלים עוצמת קרינה רבה שמשמידה את תאי הגידול בצורה יותר יעילה.

הקרינה ניתנת כטיפול:

1- ראשוני: במקרים בהם הניתוח לא מאפשר כריתה שלמה של הגידול בגלל המיקום המורכב שלו והסיכון לפגיעה באיברים סמוכים כמו עיין או מוח הוא מאוד גבוהה

 

2- טיפול משלים לאחר הניתוח: במקרים שמדובר בגידולים מתקדמים או בעלי התנהגות אגרסיבית שסיכוי החזרה שלהם הוא מאוד גבוהה. מטרת הקרינה היא להשמיד שאריות תאי גידול שלא נראים לעיין ,להשיג שליטה יותר טובה מקומית ולהקטין את סיכוי החזרה של הגידול.

 

3- טיפול בגידול חוזר: כאשר ישנה חזרה של הגידול לאחר טיפול קודם שלא ניתן לנתח או להסיר אותו שוב בגישה כירורגית.

 

סוגי הקרינה הנפוצים לטיפול בגידולים ממאירים של האף והסינוסים:

IMRT -1 – Iintensity Modulated Radiation Therapy: מדובר בקרינה מדויקת יותר שמפחיתה נזק לרקמות הבריאות מסביב לגידול

 

2- Proton Therapy: קרינת פרוטונים במקום פוטונים, מאפשרת פגיעה ממוקדת יותר בגידול עם פחות נזק לרקמות הסמוכות, קרינה פרוטונים זמינה רק במרכזים רפואיים מסוימים

 

3- Stereotactic Radiosurgery: מדובר בקרינה ממוקדת במינון גבוהה כאופציה לטיפול במקרים מאוד ממוקדים.

 

תופעות לוואי של הקרינה:

תופעות הלוואי תלויים במיקום, עוצמת ומשך הקרינה

• עייפות
• דלקת של ריריות האף והסינוסים ואירועים חוזרים של סינוסיטיס
• ירדה בחוש הריח והטעם
• יובש בפה
• פגיעה אפשרית בראייה (במידה והגידול סמוך לארובת העיין)
• פגיעה בשיניים ובלסת
• פגיעה מוחית, סיכון מאוד נמוך אך קיים

 

 

טיפול כימותרפיה

טיפול כימותרפי לגידולים של חלל האף והסינוסים ניתן לרוב כחלק משילוב עם קרינה ולעיתים עם ניתוח ( לפני או אחרי) בהתאם לגודל הגידול, שלב של המחלה ומאפייני המטופל. מטרת הטיפול הכימותרפי היא השמדת שאריות תאי גידול, בנוסף להשיג שליטה יותר טובה על המחלה ולהקטין את הסיכוי לגרורות מרוחקות בעיקר בגידולים אגרסיביים שנוטים לשלוח גרורות לצוואר ולשאר האיברים בגוף. כמו כן, הטיפול ניתן כטיפול ראשוני בשילוב עם קרינה תלוי בסוג הגידול ובמקרים שהחולה אינו מועמד לניתוח מסיבות : גידול מתקדם עם פיזור גרורותיי מקומי ומרוחק או כטיפול פליאטיבי בחולים עם חזרה של הגידול שלא ניתן להסיר אותו והפרוגנוזה גרועה.

 

1. טיפול נאו-אדג'ובנטי (לפני ניתוח):  הטיפול ניתן במקרים שמדובר במחלה מתקדמת עם התפשטות לאיברים סמוכים כמו העין או המוח. הטיפול מתאים לחולים עם מחלה מתקדמת ובגידולים מסוג HIGH GRADE TUMOR. מטרת הטיפול היא להקטין את הגידול באזורים חיוניים המעורבים על יד גידול כמו העין או המוח ולאפשר כריתה שלמה לאחר מכן תוך שמירה על האיברים הנ"ל

 

2- טיפול אדג'ובנטי (אחרי ניתוח): טיפול שנתן לאחר הניתוח במקרים שיש גבולות מעורבים, גידול אגרסיבי שערב את ארובת העין או המוח או שלח גרורות לצוואר. מטרת הטיפול היא להשמיד שאריות תאי הגידול ,להשיג שליטה יותר טובה מקומית וסיסטמית והקטין את סיכוי החזרה.

 

3- טיפול בשילוב עם קרינה (Concurrent Chemoradiotherapy): טיפול שניתן במקרים מסוימים, כאשר הניתוח אינו אפשרי מהבחינה שלא ניתן לבצע כריתה שלמה של הגידול. במקרים כאלה משלבים טיפול כימו-רדיותרפיה.

 

4- טיפול פליאטיבי: טיפול שניתן במקרים שיש מחלה מפושטת והסיכוי לריפוי הוא נמוך, מטרת הטיפול הכימי במצבים האלה היא להקלה על התסמינים והארכת החיים כמה שניתן.

 

   מעקב לאחר הטיפולים:

  מעקב מרפאתי אחרי הטיפול בגידולי האף והסינוסים הוא קריטי מכיוון שמדובר      בגידולים מאוד נדירים עם פוטנציאל חזרה מקומית וסיבוכים מאוחרים שמופעים בדרך כלל לאחרתקופה ארוכה מסיום הטיפול. מטרת המעקב היא גלוי מוקדם של החזרה או גרורות, הערכת תופעות לוואי מאוחרות של הטיפולים (ניתוח, קרינה או כימותרפיה) ותמיכה שיקומית אם נדרשת כגון: ראייה, דיבור, תפקוד נשמתי ואיכות חיים.

 

המעקב נעשה באמצעות בדיקת אף אוזן גרון מלאה בדגש על בדיקה אנדוסקופית של האף והסינוסים בנוסף לבדיקות הדמיה נוספות MRI ו PET-CT תקופתיות. תקופת המעקב היא ארוכה וברוב המקרים נמשכת יותר מ 5 שנים מכיוון שבחלק מהגידולים ישנה חזרה גם לאחר 5 שנים מסיום הטיפול.

הפרוטוקול למעקב שמקובל היום הוא:

בשנתיים הראשונות: מעקב מרפאתי צמוד כל 3 חודשים, ביצוע הדמיית MRI כ 3 חודשם מסיום הטיפול (כהדמיית בסיס) ולאחר מכן הדמיית MRI כל 6 חודשים.

PET-CT מבוצע בדרך כלל כל 3-6 חודשים מסיום הטיפול הכימותרפיה והקרינה להערכת תגובה של הטיפול ומעקב לשלילת חזרה.

3-5 שנים: ביקורת מרפאתי כל 4-6 חודשים לצד ביצוע הדמיית MRI שנתית.

מעל 5 שנים: ביקורת במרפאה כל שנה ולשקול הדמיה בהתאם לממצאים בזמן המעקב.

 

 

Refernces:

1. Dutta, R.; Ba, P.M.D.; Svider, P.F.; Liu, J.K.; Baredes, S.; Eloy, J.A. Sinonasal malignancies: A population-based analysis of site-specific incidence and survival. Laryngoscope 2015, 125, 2491–2497.

2. Patel, T.D.; Vazquez, A.; Dubal, P.M.; Baredes, S.; Liu, J.K.; Eloy, J.A. Sinonasal neuroendocrine carcinoma: A population-based analysis of incidence and survival. Int. Forum Allergy Rhinol. 2015, 5, 448–453.

3. Thariat, J.; Plana, A.M.; Vérillaud, B.; Vergez, S.; Régis-Ferrand, F.; Digue, L.; Even, C.; Costes, V.; Baujat, B.; De Gabory, L.;et al. Diagnostic, pronostic et traitement des carcinomes nasosinusiens (hors mélanomes, sarcomes et lymphomes). Bull Cancer 2020, 107, 601–611.

4. Abdelmeguid, A.S.; Bell, D.; Hanna, E.Y. Sinonasal Undifferentiated Carcinoma. Curr. Oncol. Rep. 2019, 21,26.

5. Agaimy, A.;Weichert, W. Grading von Tumoren der Kopf-Hals-Region. Der Pathol. 2016, 37, 285–292.

6. El Ayoubi, A.; Poizat, F.; Garrel, R.; Costes, V.; Guerrier, B.; Essakalli, L.; Kzadri, M.; Crampette, L. Les adénocarcinomes nasosinusiens revisités. Intérêt pronostique de la classification histologique OMS 2005. Ann. d’Otolaryngologie et de Chir.Cervico-faciale 2009, 126, 175–181.

7. Beachler, D.C.; Engels, E.A. Chronic Sinusitis and Risk of Head and Neck Cancer in the US Elderly Population. JAMA Otolaryngol. Neck Surg. 2017, 143, 25–31.

8. Cancer Research UK. Risk and Causes of Nasal and Paranasal Sinus Malignancy.

9. American Cancer Center: Risk factors for Nasal cavity and paranasal sinus cancers

10. R B Hayes et al. Cancer of the nasal cavity and para nasal sinuses, and formaldehyde exposure. Int J Cancer. 1986

11. Ricardo L Carrau. Malignant Tumors of the Nasal Cavity Workup. Medscape. Sep o5.2023

12. Florian Chatelet et al. Surgical Management Of Sinonasal Cancers: A Comprehensive Review. Cnacers (Basel). 2021 Aug 8;13(16):3995.

13. Meng-Yu Chen et al. Oncologic Outcome of multimodality treatment for sinonasal malignancies: An 18-year experience. Front. Oncol. 05 Sep 2022.

14. Alan D Workman et al. Posttreatment surveillance for sinonasal malignancy. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Feb.