סרטן חלל הפה

מבוא

הסרטן הקשקשי, SQUAMOUS CELL CARCINOMA (SCC), מייצג את הסרטן הנפוץ ביותר בראש צוואר – 90% מכלל הממאירויות בראש צוואר. SCC מופיע בכל סוגי הריריות של דרכי האוויר והעיכול העליונות, כולל הנזופארינקס, שפתיים, חלל הפה, האורופארינקס, היפופארינקס ולרינקס. רוב המופעים הינם בחלל הפה. ב – 2016 פורסם כי שכיחות סרטן חלל הפה עלתה למקום השישי מכלל סוגי הסרטן הנפוצים. הטיפול המקובל והיעיל לסרטן חלל הפה בשונה מאתרים אחרים בראש צוואר נשאר כירורגי. בשלבים מתקדמים של סרטן חלל הפה או חולים שאינן מועמדים לכירורגיה, יש מקום לשילוב צורות טיפול נוספות בתחום האונקולוגי. ניתן להתעדכן בדרכי הטיפול העדכניות בסרטן חלל הפה בסיכומים ופרסומים של AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER (AJCC) וגם ה – NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK – NCCN.

 

קלסיפיקציה ושלבים בהתפתחות הסרטן

קיימת קלסיפיקציה של הגידולים על פי TNM (T - גודל, N - מצב בלוטות הלימפה ו – M - גרורות מרוחקות) ולאחרונה הוכנס קריטריון נוסף שהוא עומק חדירת הגידול (DEPTH OF INVASION). כל אלה מסייעים לרופאים וקובעים שפה משותפת בהגדרת חומרת המחלה ודרכי הטיפול בה.

 

אבחון המחלה.

האבחון מתחיל מבדיקה קלינית של המטופל ושל הגידול על ידי קלינאי מנוסה. קריטריונים כגון גודל, מיקום, תחושה של אינדורציה ופיקסציה לרקמות הסובבות כולל חדירה למבנים סמוכים כגון עצם יקבעו את נתיבי הבירור והטיפול בחולה. גדלים דומים של גידולים יכולים להיות עם דרגת אלימות שונה. לגידולים של האורופארינקס קיימת זיקה לוירוס הפפילומה (HPV) ולכן דרכי הבירור והטיפול בגידולים ייחודיים אלו לעיתים שונות מסרטן חלל הפה. על מנת לבצע בדיקה יסודית של חלל הפה יש לבקש מהמטופל להסיר כל אמצעי שיקומי של שיניים נשלפות ולבדוק היטב את החניכיים, לשון, רצפת הפה תוך מישוש בימנואלי. דלקת מקומית וטראומה כרונית הוכרו כאתרים נפוצים להתפתחות גידולים סביבם או בתוכם. אם מזהים גורם טראומטי, כגון שן חדה או שחזור שבור, יש להסירו בהקדם ולעקוב תקופה קצרה. אם לא חל שינוי משמעותי, יש ליטול ביופסיה מהנגע. מגידולים בחלל הפה נהוג לקחת ביופסיה אינסיזינלית (INCISIONAL) מאתר מייצג בפה בהרדמה מקומית במרפאה ייעודית, בצוואר לרוב הביופסיה נלקחת בניקור מחט תחת אולטרסאונד.

 

שלבי המחלה

גודל הגידול:

שלב 1 – STAGE 1 – גידול קטן מ – 2 ס"מ ועומק חדירה בביופסיה קטן מ – 5מ"מ

שלב 2 – STAGE 2 – גידול קטן מ – 2 ס"מ ועומק חדירה בין 5-10 מ"מ

 או גידול בגודל בין 2-4 ס"מ ועומק חדירה קטן מ – 10מ"מ

שלב 3 – STAGE 3 – גידול גדול מ – 4 ס"מ ועומק חדירה גדול מ – 10מ"מ

 גידול בין 2-4 ס"מ ועומק חדירה הגדול מ – 10מ"מ

שלב a4 – STAGE 4a – כמו שלב 3 עם חדירה למבנים אנטומיים סמוכים

שלב b4 – STAGE 4b – חדירה למבנים עמוקים כמו בסיס הגולגולת או חלל שרירי הלעיסה

 

נוכחות בלוטות הלימפה בצוואר

שלב 1 – N1 – גרורה בודדת בצד האיפסילטראלי קטנה מ – 3 ס"מ ללא פלישת הגידול מעבר לגבולות קופסית הבלוטה

שלב a2 – N2a – גרורה בודדת בכל צד קטנה מ – 3 ס"מ עם פלישת הגידול מעבר לגבולות  קופסית הבלוטה או בגודל 3-6 ס"מ ללא פלישת הגידול מעבר לגבולות קופסית הבלוטה

שלב 2b – N2b – גרורות איפסילטראליות מרובות שאף אחת לא גדולה מ – 6 סמ וללא פלישת הגידול מעבר לקופסית הבלוטה

שלב 2c – N2c – גרורות איפסילטראליות או קונטרה לטראליות עד 6 ס"מ ללא פלישה מעבר לקופסית הבלוטה

שלב 3a – N3a – גרורה גדולה מ – 6 סמ ללא פלישת הגידול מעבר לקופסית הבלוטה

שלב 3b – N3b – גרורה איפסילטראלית בודדת גדולה מ – 3 סמ עם פלישת הגידול מעבר לקופסית הבלוטה או בלוטות מרובות בכל צד עם פלישת הגידול מעבר לקופסית הבלוטה.

 

שלבי המחלה נקבעים על ידי צירוף הגודל ומצב הבלוטות בצוואר והגרורות המרוחקות

 

 

הדמיות

סרטן חלל הפה יצריך בנוסף לבדיקה הקלינית המעמיקה גם מספר הדמיות כתלות במיקום הגידול, בגודלו, בחשד לחדירה למבנים סמוכים או גרורות מרוחקות. לרוב הבירור בחלל הפה יתחיל מביצוע CT עם חומר ניגוד לאזור הפנים והצוואר, CT חזה ואולטרסאונד בטן. במקרים בהם יש יתרון להדמיות של הרקמה הרכה כמו במקרים של סרטן לשון, רירית בוקלית (הלחי) או מבנים עמוקים אחרים, ניתן לבצע MRI. כאשר מימד ה – T שמתאר את גודל ועומק החדירה הינו גבוה, ניתן לשקול ביצוע PET CT לבדיקת גרורות מרוחקות. בדיקת ה PET יכולה להיות שימושית גם לגילוי גידולים ראשוניים סמויים (OCCULT) ומעקב לאחר ביצוע טיפולים כירורגיים ואונקולוגיים. מכיוון שגידולי חלל הפה נמצאים בסמוך למבני הלסתות מומלץ ורצוי לבצע צילום פנורמי או CBCT לסתות כבר בשלבים הראשוניים של ההערכה. כאשר קיימות בלוטות לימפה חשודות בצוואר, ניתן לבצע אולטרסאונד עם ניקור מהבלוטה על מנת להבין האם הבלוטה מעורבת. אולטרסאונד משמש גם ככלי מעקב יעיל ונגיש לחולים שנותחו.

 

ישיבת צוות רב תחומי (TUMOR BOARD)

המורכבות של הטיפול בחולים אלו מכתיבה וקובעת את הצורך בדיון משותף ומסודר בצוות רב תחומי בו משתתפים רופאים מהתחום הכירורגי, הצוות האונקולוגי המקרין, הצוות האונקולוגי הרפואי, הרדיולוגים, מומחים ברפואה גרעינית ועוד מקצועות כתלות בצרכים האינדיבידואליים של אותו חולה. בישיבה זו נקבעת תוכנית הטיפול לכל חולה באופן אישי.

 

בשורה מרה

לאחר קביעת תוכנית הטיפול על ידי הצוות הרב תחומי, יש לקבוע פגישה עם החולה ומשפחתו או המעגל התומך לבחירתו על מנת להציג את החלופות כולל הפרוגנוזה והסיבוכים על מנת להתאים את התוכנית המתאימה ביותר לצרכיו האישיים ולמחלתו.

 

הטיפול במחלה

לשלבים הראשוניים של מחלת הסרטן מספיק לרוב לבצע טיפול כירורגי בלבד שכולל כריתת הגידול בגבולות מספקים. בנוסף לכריתת הגידול הראשוני, לרוב נבצע כריתת בלוטות הלימפה בצוואר למניעת התפשטות הגרורות. קיימות עבודות בהם ביצעו חלוקה על פי סיכון לפתח גרורות לפי אתרים שונים בחלל הפה והסיכון שלהם לגרורות צוואריות. הסיבה לניתוח הצווארי נעוצה בעובדה כי בערך ב – 30% מהצווארים ניתן למצוא מיקרו מתאסטזות שלא ניתן היה לזהות אותם בהדמיות או בבדיקה הקלינית. באתרים מסוימים כגון השפה ניתן לא לבצע ניתוח צווארי מיידי אלא לעקוב באופן יזום וצמוד. במקרים בודדים ניתן להציע לבצע בדיקת בלוטת הזקיף ולהוציא רק אותה מהצוואר לבדיקה אך שיטה זו עדיין שנויה במחלוקת ואינה מבוצעת באופן שגרתי. יתכן ובעבודות עתידיות יהיה תפקיד ניכר יותר לטיפולים האימוניים שניתנים לחולים גם בשלבים הראשוניים של המחלה.

 

בשלבים בינוניים ומתקדמים יותר של המחלה קיימת אינדיקציה לשלב גם קרינה או קרינה וכמותראפיה / אימונותראפיה על מנת למזער את סיכויי החזרה של המחלה בחלל הפה או בצוואר. האינדיקציות לשלב קרינה או קרינה עם כמותראפיה / אימונותראפיה תלויות בשלבים מתקדמים של המחלה, סמנים שליליים (ADVERSE FEATURES) בפאתולוגיה או נוכחות גרורות צוואריות.

 

חולים שלא מתאימים לטיפול הכירורגי או מעדיפים אחרת, ניתן להפנות לטיפול בקרינה לגידול הראשוני ולצוואר על פי החלטות הצוות הרב תחומי. חולים המיועדים לקרינה חייבים לעבור הערכה של כירורג פה ולסת / רופא שיניים מנוסה לקביעת פרוגנוזה של שיניים על מנת להקטין את הסיכון ל ORN – OSTEORADIONECROSIS שעלולה להתפתח במתן עוצמה גבוהה של קרינה ללסתות.

 

אפשרויות השחזור

אזור חלל הפה והפנים נדרש לתפקודים רבים כגון הזנה, תקשורת ואסתטיקה. הכריתות הנרחבות משאירות את החולים עם חסרים ניפחיים משמעותיים שיש צורך בשחזורם. כאשר הכריתה אינה נרחבת, ניתן לשחזר את האזור על ידי קידום מתלים מקומיים וסגירה עם רקמות סובבות מתוך חלל הפה. אך כאשר גודל הכריתה משמעותי יותר, יש צורך בהבאת רקמה מאזורים אחרים בגוף. רקמות אלו יכולות להגיע ממתלים סמוכים כמו מתלה החזה או שרירי הגב או ממתלים מרוחקים כמו מתלה האמה, מתלה הירך או מתלה השוק שהם הנפוצים ביותר בשימוש. חלק משיטות שחזור אלו מצריכות ניתוח מיקרוכירורגי מורכב שמשלב צוותים רבים וזמן ניתוח ממושך ולכן מתאים לחולים בהם היתרון בניתוח עולה על הסיכון הניתוחי.

 

החיים שאחרי

חולי סרטן חלל הפה חוזרים לתפקוד טוב תוך פרק זמן קצר יחסית וכתלות בתוצאות הניתוח או הטיפול הקרינתי הראשוני ממשיכים לשיקום קצר שכולל פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק וקלינאית תקשורת בשילוב תזונה. ישנם חולים שיזדקקו לטיפולים אונקולוגיים במסגרת המכון לקרינה או טיפולים תרופתיים בספקטרום בין התרופות הכמותראפיות והאימונותראפיה. המעקב אחר חולים אלו מוכתב על ידי ה – NCCN על מנת לנסות ולזהות חזרות מוקדם ככל הניתן בשנה הראשונה כל 1-3 חודשים, בשנה השניה כל 2-6 חודשים, בשנה השלישית עד החמישית כל 4-8 חודשים, מעבר לכך פעם בשנה.

 

 

 

 

References

Ettinger KS, Ganry L, Fernandes RP. Oral Cavity Cancer. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2019 Feb;31(1):13-29. doi: 10.1016/j.coms.2018.08.002. Epub 2018 Oct 25. PMID: 30454788.

Koyfman SA, Ismaila N, Crook D, D'Cruz A, Rodriguez CP, Sher DJ, Silbermins D, Sturgis EM, Tsue TT, Weiss J, Yom SS, Holsinger FC. Management of the Neck in Squamous Cell Carcinoma of the Oral Cavity and Oropharynx: ASCO Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2019 Jul 10;37(20):1753-1774. doi: 10.1200/JCO.18.01921. Epub 2019 Feb 27. PMID: 30811281; PMCID: PMC7098829.

Afzali P, Ward BB. Management of the Neck in Oral Squamous Cell Carcinoma: Background, Classification, and Current Philosophy. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2019 Feb;31(1):69-84. doi: 10.1016/j.coms.2018.09.004. PMID: 30449527.

Machtay M, Natwa M, Andrel J, Hyslop T, Anne PR, Lavarino J, Intenzo CM, Keane W. Pretreatment FDG-PET standardized uptake value as a prognostic factor for outcome in head and neck cancer. Head Neck. 2009 Feb;31(2):195-201. doi: 10.1002/hed.20942. PMID: 19107945.

Cheng A, Schmidt BL. Management of the N0 neck in oral squamous cell carcinoma. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2008 Aug;20(3):477-97. doi: 10.1016/j.coms.2008.02.002. PMID: 18603204.

D'Cruz AK, Vaish R, Kapre N, Dandekar M, Gupta S, Hawaldar R, Agarwal JP, Pantvaidya G, Chaukar D, Deshmukh A, Kane S, Arya S, Ghosh-Laskar S, Chaturvedi P, Pai P, Nair S, Nair D, Badwe R; Head and Neck Disease Management Group. Elective versus Therapeutic Neck Dissection in Node-Negative Oral Cancer. N Engl J Med. 2015 Aug 6;373(6):521-9. doi: 10.1056/NEJMoa1506007. Epub 2015 May 31. PMID: 26027881.

Abu-Ghanem S, Horowitz G, Abergel A, Yehuda M, Gutfeld O, Carmel NN, Fliss DM. Elective neck irradiation versus observation in squamous cell carcinoma of the maxillary sinus with N0 neck: A meta-analysis and review of the literature. Head Neck. 2015 Dec;37(12):1823-8. doi: 10.1002/hed.23791. Epub 2014 Aug 1. PMID: 24913744.

Brockhoff HC 2nd, Kim RY, Braun TM, Skouteris C, Helman JI, Ward BB. Correlating the depth of invasion at specific anatomic locations with the risk for regional metastatic disease to lymph nodes in the neck for oral squamous cell carcinoma. Head Neck. 2017 May;39(5):974-979. doi: 10.1002/hed.24724. Epub 2017 Feb 25. PMID: 28236366.

Harrison LB, Fass DE. Radiation therapy for oral cavity cancer. Dent Clin North Am. 1990 Apr;34(2):205-22. PMID: 2186932.