ד״ר אחמד טאהא, מומחה לרפואת א.א.ג וכירורגית ראש צוואר
כירורג ראש וצוואר
מחלקת א.א.ג וניתוחי ראש צוואר
הקריה הרפואית רמב״ם

מבוא

הסרטן הממאיר הנפוץ היותר באזור הנאזופארינקס הינו קרצינומה ממקור תאי קשקש (NPC), והסוג הנפוץ ביותר זה קרצינומה לא מייצרת קרטין ולא ממוינת. גידול זה הינו אנדמי לחלקים מאסיה ואפריקה אך נמצא בשאר העולם, עם שיעור משתנה של התרחשות שנע בין שכיחות גבוהה בחלק הדרומי של סין (25 עד 50 מקרים ל-100,000) ועד לשיעור נמוך באוכלוסיות אירופיות (מקרה אחד ל-100,000).[1] משחק גומלין מורכב של רגישות גנטית וזיהום בנגיף אפשטיין-בר (EBV) אחראי לדפוסים אפידמיולוגיים אלו. יש דומיננטיות גברית.[2]
 

גומרי סיכון

הגורמים מתחלקים ל-3: גורמים סביבתיים, מבנה גנטי וזיהום EBV. גורמים סביבתיים, כוללים צריכת אלכוהול כבדה וחומרי מזון המכילים ניטרוסאמין  (עישון לא מעלה סיכון!).[3] נטיה גנטית באוכלוסיות ספיציות ברחבי העולם כגון השכיחות הגדולה באוכלוסייה הסינית (המייצגת עד 18% מכלל סוגי הסרטן בחלקים של דרום סין וטייוואן).[1] לבסוף, זיהום EBV, יחד עם רגישות גנטית, הראה רלוונטיות משמעותית למחלה.[4][5]
 

תסמינים

האתר המעורב ביותר באיזור הנאזופארינקס הוא הפוסה של רוזנמולר, וזה בתורו מסביר חלק מהתסמינים של המחלה.

תסמיני אף: אפיסטקסיס, טפטוף דם אחורי ללוע, דיבור היפונזאלי, וקשיי נשימה אפתי. התסמינים האפיים עומדים בפרופורציה לגודל הגידול ולמידת המעורבות המקומית – בסביבות 80% מהאנשים הסובלים מהמחלה סובלים גם מתסמיני אף.

תסמינים אוטולוגיים: חולים עשויים להופיע עם תסמינים משניים לחסימה של צינור האוסטכיאן, כגון אובדן שמיעה הולכתי משני לתפליט אוזן תיכונה. מסיבה זו, מבוגר עם תפליט אוזן תיכונה שלא חולף, מחייב חיזיון ישיר של איזור הנאזופארינקס.

תסמינים נוירולוגיים: מעורבות תוך גולגולתית ב- 8% עד 12% מהחולים. שיתוק עצבים קרניאלים לפי סדר שכיחות: 5, 6, 10, 9, 12. והסמפטומים הנלווים לכול שיתור בהתאם. [8,9]

מעורבות קשרי לימפה בצוואר: מעורבות בלוטת לימפה צווארית היא אחת מהמאפיינים הנפוצים ביותר. ב 60% יש בלוטות קליניות, ובעוד 20% מיקרו. כך סה״כ 80% יהיו עם בלוטות צוואריות. הפיזור הראשוני הוא לרטרו-פרינקס, אח"כ לאיזורים 2 ו5A.[10]

גרורות מרוחקות: תסמינים הקשורים להתפשטות מרוחקת מופיעים רק לעתים רחוקות. האיזורים המעורבים ביותר הינם כבד וריאות.  סריקת PET מסייעת באבחנה.  
 

בירור ואבחנה

בבדיקה אנדוסקופית יש ב- 90% נגע אקזופיטי מדמם במגע, אבל ב- 10% הגידול סב-מוקוזלי- בעייתי כי יתגלה יותר מאוחר. האבחנה עם ביופסיה, בהרדמה מקומית או כללית.

קיימים 3 סוגים היסטולוגים, הנפוץ ביותר זה (90%): Nonkeratinizing carcinoma (differentiated or undifferentiated) . שני סוגים נוספים פחות נפוצים: Keratinizing squamous cell carcinoma, Basaloid squamous cell carcinoma.

בעת האבחנה הרוב עם STAGE מתקדם.

מעבדה: בדיקות בסיסיות כוללות ספירת דם מלאה, ובדיקות תפקודי כליות וכבד אם יש חשש לגרורות. רמות IgA EBV  בסרום עשויות לשאת משמעות אבחנתית ופרוגנוסטית, במיוחד באוכלוסיות אנדמיות.[11]

הדמיה: סריקת CT עם חומר ניגוד היא שיטת הבחירה להערכה ראשונית ומעורבות עצם ובמדיה מסוימת רקמות רכות. הדמיה נוספת חשובה הינה תהודה מגנטית MRI, ההדמיה הטובה ביותר להערכת רקמה רכה, מערובות עצבים, ומעורבות תוך גולגולתית. ובסוף סריקת PET היא שיטת הבחירה להערכת מעורבות גרורתית, מעורבות קשים צווארים, וגם הערכה לאחר הטיפול.

לגבי קשרים מעורבים בצוואר, הגישה הינה ניקור אבחנתי (FNA) תחת US.
 

טיפול

עיקר הטיפול ב-NPC הוא טיפול בקרינה, בתוספת כימותרפיה למחלה בשלב מתקדם. התערבות כירורגית מוגבלת לחזרות.

רדיותרפיה: טיפול בקרינה הוא כאמור טיפול הבחירה. בשל גדילה מקומית וגם שליחת גרורות, לעיתים קרובות, לצוואר. המינון הוא כ-65 Gy לגידול, ו 50 עד 55 Gy לצוואר שלילי. כיום הקרינה היא מדויקת יותר ומונחית הדמיית CT טרום טיפולית.[12]

כימותרפיה: במחלת אזורית או מתקדמות מקומיות, כימותרפיה הינה חלק מהטיפול בנוסף לקרינה, בין אם באמצעות אינדוקציה או פרוטוקולי טיפול במקביל. התרופה הראשונית הנפוצה ביותר היא cisplatin, והטיפול הסטנדרטי הוא כל שבוע שלישי. כימותרפיה היא גם אפשרות הבחירה כאשר מדובר בגרורות מרוחקות. לגידול עם גרורות מרוחקות מרובות, הטיפול שניתן הינו כימותרפיה פליאטיבית.[5][13]

התערבות כירורגית: היא טיפול הבחירה בחזרה נתיחה. ב-5-10% יש חזרה מקומית. הנאוזפארינקס הוא אזור קטן ועמוק שקשה לגשת אליו, ובכך הופך את הגישה הניתוחית לקשה ומאתגרת.[14][15]  ישנן מספר גישות, החל מגישה אנדוסקופית דרך האף ועד גישה כירורגית פתוחה דרך עצמות הפנים כגון גישת Maxilary Swing.
 

פרוגנוזה

הפרוגנוזה הכוללת ושיעור ההישרדות ל-5 שנים השתפרו עם טכניקות רדיותרפיה מתקדמות. זה הביא לכך ששיעורי ההישרדות המדווחים ל-5 שנים גדלו מ-25%- 40% לכ-70-80% ויותר בעידן הטיפול המודרני.[17]

 

REFERENCES

1. Chang ET, Adami HO. The enigmatic epidemiology of nasopharyngeal carcinoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006 Oct;15(10):1765-77. [PubMed]
2. Du T, Xiao J, Qiu Z, Wu K. The effectiveness of intensity-modulated radiation therapy versus 2D-RT for the treatment of nasopharyngeal carcinoma: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2019;14(7):e0219611. [PMC free article] [PubMed]
3. Jicman Stan D, Niculet E, Lungu M, Onisor C, Rebegea L, Vesa D, Bezman L, Bujoreanu FC, Sarbu MI, Mihailov R, Fotea S, Tatu AL. Nasopharyngeal carcinoma: A new synthesis of literature data (Review). Exp Ther Med. 2022 Feb;23(2):136. [PMC free article] [PubMed]
4. Sun L, Wang Y, Shi J, Zhu W, Wang X. Association of Plasma Epstein-Barr Virus LMP1 and EBER1 with Circulating Tumor Cells and the Metastasis of Nasopharyngeal Carcinoma. Pathol Oncol Res. 2020 Jul;26(3):1893-1901. [PubMed]
5. Adoga AA, Kokong DD, Ma'an ND, Silas OA, Dauda AM, Yaro JP, Mugu JG, Mgbachi CJ, Yabak CJ. The epidemiology, treatment, and determinants of outcome of primary head and neck cancers at the Jos University Teaching Hospital. South Asian J Cancer. 2018 Jul-Sep;7(3):183-187. [PMC free article] [PubMed]
6. Cao SM, Simons MJ, Qian CN. The prevalence and prevention of nasopharyngeal carcinoma in China. Chin J Cancer. 2011 Feb;30(2):114-9. [PMC free article] [PubMed]
7. Peng G, Wang T, Yang KY, Zhang S, Zhang T, Li Q, Han J, Wu G. A prospective, randomized study comparing outcomes and toxicities of intensity-modulated radiotherapy vs. conventional two-dimensional radiotherapy for the treatment of nasopharyngeal carcinoma. Radiother Oncol. 2012 Sep;104(3):286-93. [PubMed]
8. Denton AJ, Khunger A, Reyes-Corcho A. Case of Nasopharyngeal Carcinoma Presenting With Rare Combination of Multiple Cranial Nerve Palsies. Cureus. 2021 Dec;13(12):e20357. [PMC free article] [PubMed]
9. Mo HY, Sun R, Sun J, Zhang Q, Huang WJ, Li YX, Yang J, Mai HQ. Prognostic value of pretreatment and recovery duration of cranial nerve palsy in nasopharyngeal carcinoma. Radiat Oncol. 2012 Sep 07;7:149. [PMC free article] [PubMed]
10. Batsakis JG, Solomon AR, Rice DH. The pathology of head and neck tumors: carcinoma of the nasopharynx, Part 11. Head Neck Surg. 1981 Jul-Aug;3(6):511-24. [PubMed]
11. Teoh JW, Yunus RM, Hassan F, Ghazali N, Abidin ZA. Nasopharyngeal carcinoma in dermatomyositis patients: A 10-year retrospective review in Hospital Selayang, Malaysia. Rep Pract Oncol Radiother. 2014 Sep;19(5):332-6. [PMC free article] [PubMed]
12. Lee N, Harris J, Garden AS, Straube W, Glisson B, Xia P, Bosch W, Morrison WH, Quivey J, Thorstad W, Jones C, Ang KK. Intensity-modulated radiation therapy with or without chemotherapy for nasopharyngeal carcinoma: radiation therapy oncology group phase II trial 0225. J Clin Oncol. 2009 Aug 01;27(22):3684-90. [PMC free article] [PubMed]
13. Blanchard P, Nguyen F, Moya-Plana A, Pignon JP, Even C, Bidault F, Temam S, Ruffier A, Tao Y. [New developments in the management of nasopharyngeal carcinoma]. Cancer Radiother. 2018 Oct;22(6-7):492-495. [PubMed]
14. Liu J, Yu H, Sun X, Wang D, Gu Y, Liu Q, Wang H, Han W, Fry A. Salvage endoscopic nasopharyngectomy for local recurrent or residual nasopharyngeal carcinoma: a 10-year experience. Int J Clin Oncol. 2017 Oct;22(5):834-842. [PubMed]
15. Hay A, Simo R, Hall G, Tharavai S, Oakley R, Fry A, Cascarini L, Lei M, Guerro-Urbano T, Jeannon JP. Outcomes of salvage surgery for the oropharynx and larynx: a contemporary experience in a UK Cancer Centre. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019 Apr;276(4):1153-1159. [PubMed]
16. Amin MB, Greene FL, Edge SB, Compton CC, Gershenwald JE, Brookland RK, Meyer L, Gress DM, Byrd DR, Winchester DP. The Eighth Edition AJCC Cancer Staging Manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more "personalized" approach to cancer staging. CA Cancer J Clin. 2017 Mar;67(2):93-99. [PubMed]
17. Li J, Chen S, Peng S, Liu Y, Xing S, He X, Chen H. Prognostic nomogram for patients with Nasopharyngeal Carcinoma incorporating hematological biomarkers and clinical characteristics. Int J Biol Sci. 2018;14(5):549-556. [PMC free article] [PubMed]
18. Ho AC, Chan JY, Ng RW, Ho WK, Wei WI. The role of myringotomy and ventilation tube insertion in maxillary swing approach nasopharyngectomy: review of our 10-year experience. Laryngoscope. 2013 Feb;123(2):376-80. [PubMed]