נכתב ע"י ד"ר יעל שפירא גליץ
סגנית מנהל מחלקה, ומנהלת מרפאת קול ובליעה מרכז רפואי קפלן
מבוא
קרצינומה של ההיפופרינקס היא סרטן המתפתח בחלק התחתון של הגרון, מעל הוושט ומאחורי תיבת הקול (לרינקס). מדובר בגידול אגרסיבי אשר נוטה להתפשט במהירות לרקמות סמוכות ולבלוטות לימפה אזוריות. אתגר משמעותי בקרצינומה של ההיפופרינקס הוא הנטייה להופיע ללא תסמינים ברורים בשלבים הראשוניים, מה שגורם לאבחון מאוחר ולעיתים מציב מגבלות על אפשרויות הטיפול. מודעות לגורמי הסיכון, התסמינים ואפשרויות האבחנה והטיפול חיונית הן בקרב צוותים רפואיים והן בקרב מטופלים, שכן זיהוי מוקדם משמעותית מעלה את סיכויי ההישרדות.
אנטומיה של ההיפופרינקס
ההיפופרינקס הוא החלק התחתון של הלוע ומשמש כמסדרון המוביל את המזון מהפה אל הוושט ואת האוויר אל תיבת הקול. הוא בנוי משלושה אזורים עיקריים: הסינוסים הפיריפורמיים, האזור הפוסט-קריקואידי והדופן האחורית של ההיפופרינקס. רוב מקרי הקרצינומה מתפתחים בסינוסים הפיריפורמיים. הקרבה האנטומית למבנים חשובים כמו תיבת הקול, הוושט, כלי דם גדולים ועמוד השדרה יוצרת סיכון גבוה לחדירה מוקדמת של הגידול לרקמות סמוכות, מה שמקשה על טיפול שמרני.
אפידמיולוגיה
קרצינומה של ההיפופרינקס היא מחלה נדירה יחסית ומהווה כ-3% – 5% מכלל גידולי הראש והצוואר. המחלה שכיחה פי כמה בגברים מאשר בנשים, עם יחס של כ-4:1, ונפוצה בעיקר בגילאי 60 ומעלה. במדינות מזרח אסיה וחלקים ממזרח אירופה, שכיחות המחלה גבוהה יותר, ככל הנראה בשל חשיפה רבה יותר לגורמי סיכון סביבתיים ותזונתיים. עם השנים, בשל מגמות ירידה בעישון ושתיית אלכוהול במדינות מערביות, נצפית ירידה מסוימת בשכיחות המחלה.
אטיולוגיה
הגורם המרכזי לקרצינומה של ההיפופרינקס הוא שימוש בטבק, על כל צורותיו, כאשר שתיית אלכוהול מוגברת פועלת כסינרגיסט ומכפילה את הסיכון. תזונה דלה בברזל, מחלות רפלוקס כרוניות של חומצות קיבה ומרה לגרון, וכן זיהומים כרוניים, עשויים להעלות את הסיכון להתפתחות סרטן באזור זה. קיימת גם תרומה גנטית במספר מקרים, אך היא פחות דומיננטית מגורמי סיכון סביבתיים. בשונה מאזורי ראש-צוואר אחרים, תפקיד נגיף הפפילומה האנושי (HPV) בהיווצרות קרצינומה של ההיפופרינקס נחשב מוגבל.
הערכה קלינית
תסמיני קרצינומה של ההיפופרינקס נוטים להופיע בשלב מאוחר יחסית של המחלה. בשלבים מוקדמים, לעיתים קרובות הגידול הוא א-תסמיני, ואינו גורם לתחושת אי נוחות או שינויים מורגשים, מה שתורם לעיכוב באבחנה. למעשה, בחלק משמעותי מהמקרים, הממצא הראשוני שמביא לאבחון הוא הופעה של גוש צווארי, הנובע מגרורה בבלוטת לימפה, ולא תלונה שנובעת מהגידול הראשוני.
כאשר מופיעים תסמינים, הם כוללים כאב גרון מתמשך שאינו מגיב לטיפול שמרני, דיספגיה (קושי בבליעה) המתבטאת בהחמרה הדרגתית, כאבים מקרינים לאוזן (אוטלגיה רפלקסיבית), שינויים בקול כגון צרידות או ירידה בעוצמת הקול, ירידה לא מוסברת במשקל ולעיתים קוצר נשימה. בבדיקה קלינית ייתכן ויימצאו קשריות לימפה מוגדלות, נפיחות או אסימטריה בלוע, ולעיתים הגבלה בתנועתיות של מיתרי הקול בבדיקת סיב אופטי.
טבלה: שכיחות התסמינים הראשוניים בקרצינומה של ההיפופרינקס
|
שיעור הופעה מוערך
|
תסמין עיקרי
|
|
כ-60%
|
גוש צווארי
|
|
כ-30%
|
דיספגיה (קושי בבליעה)
|
|
כ-20%
|
כאב גרון מתמשך
|
|
כ-15%
|
אוטלגיה רפלקסיבית
|
|
כ-10%
|
שינוי בקול / צרידות
|
|
כ-10%
|
ירידה בלתי מוסברת במשקל
|
הנתונים בטבלא מבוססים על מאמרי סקירה מ־ Cohen et al., 2020 ו־UpToDate 2024..
אבחנה
אבחנה של קרצינומה של ההיפופרינקס מחייבת שילוב של הערכה קלינית, בדיקות הדמיה ולקיחת דגימת רקמה לאישור היסטולוגי. כאשר קיים חשד קליני, מתבצעת ביופסיה ישירה מהנגע באמצעות אנדוסקופיה גמישה או קשיחה, או לחלופין דגימת מחט עדינה (FNA) מבלוטות לימפה צוואריות מוגדלות. אבחנה היסטולוגית סופית מאשרת את סוג הגידול, את מידת התמיינותו ואת מאפייני החדירה שלו.
בדיקות ההדמיה מבוצעות כדי להעריך את מיקום הגידול, מידת חדירתו לרקמות סמוכות, מעורבות של בלוטות לימפה אזוריות ונוכחות גרורות מרוחקות. סריקת CT עם חומר ניגוד מהווה בדיקה בסיסית להערכת חדירה לרקמות ולזיהוי קשרי לימפה נגועים. בדיקתMRI מוסיפה מידע חשוב בנוגע לחדירה לכלי דם, עצבים, סחוסים ורקמות רכות עדינות אחרות. בדיקת PET-CT משלבת מידע אנטומי ופונקציונלי ומאפשרת זיהוי מוקדים גרורתיים באיברים מרוחקים או בבלוטות לימפה שלא זוהו באמצעים אחרים.
שלבי המחלה
שלב המחלה (Staging) מבוסס על גודל הגידול הראשוני, מידת החדירה לרקמות סמוכות, מעורבות בלוטות לימפה אזוריות ונוכחות גרורות מרוחקות. שלב I מתייחס לגידול קטן ומוגבל לאזור אחד של ההיפופרינקס, מבלי לערב את מבני הלרינקס או את בלוטות הלימפה. שלב II מציין גידול גדול יותר אשר מערב יותר מאזור אחד בהיפופרינקס אך עדיין אינו מערב את הלרינקס, הוושט או רקמות סמוכות נוספות, ועדיין ללא גרורות לבלוטות לימפה. שלבים III ו-IV מעידים על מחלה מפושטת יותר, עם חדירה לרקמות סמוכות או גרורות לבלוטות לימפה אזוריות או איברים מרוחקים. למרבה הצער, רוב המטופלים מאובחנים כבר בשלבים III או IV.
טיפול
הטיפול מותאם לשלב המחלה, מצב הבריאות הכללי של המטופל והעדפותיו. בשלבים מוקדמים ניתן לשקול טיפול קרינתי בלעדי או ניתוח משמר איברים, אך ברוב המקרים המתקדמים יש צורך בכימורדיותרפיה משולבת. כאשר המחלה מערבת את תיבת הקול או הוושט, יש לעיתים צורך בניתוחים רדיקליים כגון לרינגופארינגואקטומיה (כריתה של הלרינקס וההיפופרינקס) עם שחזור מיקרוכירורגי של דרכי הבליעה. במקביל, קיימים טיפולים ביולוגיים ואימונותרפיים חדשים הנבדקים כעת במחקרים קליניים.
טיפול בצוואר
מעורבות קשרי לימפה צוואריים היא שכיחה ולכן בחולים רבים נדרש טיפול נוסף בצוואר: ניתוח להסרת בלוטות נגועות (Neck Dissection) או קרינה ממוקדת. החלטה על אופי הטיפול הצווארי תלויה בממצאי הדמיה ובביופסיות.
איכות חיים
הטיפולים עלולים להשפיע באופן משמעותי על תפקודי בליעה, דיבור ומראה חיצוני. על כן, ישנה חשיבות עליונה להערכה מוקדמת של יכולת הבליעה והדיבור ולשילוב מוקדם של קלינאי/ת תקשורת בתהליך השיקום. תמיכה פסיכולוגית, התאמות תזונתיות וסיוע קבוצתי הוכחו כמשפרים את איכות החיים ואת היכולת להסתגל לחיים לאחר הטיפול.
סיכום
קרצינומה של ההיפופרינקס היא מחלה ממארת אגרסיבית המאובחנת ברוב המקרים בשלב מתקדם. מודעות מוגברת בקרב רופאים כלליים וצוותי רפואה ראשונית לתסמינים מחשידים יכולה לשפר את הסיכוי לגילוי מוקדם, להשגת שליטה טובה יותר במחלה ולהארכת הישרדות המטופלים. התקדמות בתחומי הכירורגיה, הקרינה והטיפול השיקומי מאפשרת כיום לשפר לא רק את משך החיים אלא גם את איכותם.
מראי מקום