נכתב ע”י ד”ר מור מיודובניק מומחית לרפואת עור ואונקולוגיה, מנהלת המרכז למלנומה ולגידולי עור במרכז הרפואי סוראסקי

מבוא למלנומה

מלנומה היא סוג של סרטן עור המתחיל במלנוציטים, שהם תאים המייצרים את הפיגמנט המכונה מלנין, המעניק לעור את צבעו. מלנין ממלא תפקיד חיוני בהגנה על העור מפני ההשפעות המזיקות של קרינת האולטרה-סגול (UV). מלנומה מתפתחת כאשר מלנוציטים אלה מתחילים לגדול בצורה בלתי מבוקרת, ויוצרים גידולים שעלולים להיות ממאירים.

אף על פי שמלנומה מתחילה בדרך כלל באזורי עור החשופים לעיתים קרובות לשמש, כגון הידיים, הגב, הפנים והרגליים, היא יכולה להופיע גם באזורים פחות חשופים ואף בתוך הגוף. מלנומות נסתרות, המתפתחות באזורים שאינם חשופים לשמש, שכיחות יותר בקרב אנשים עם עור כהה. העובדה שמלנומה יכולה להתפתח במגוון רחב של מיקומים, החל מאזורים עם חשיפה גבוהה לקרינת UV ועד לאזורים מוסתרים בתוך הגוף, מרמזת על כך שקיימים מספר מסלולים אטיולוגיים להתפתחותה, ולא רק חשיפה לקרינה. בעוד שחשיפה לקרינת UV מהווה גורם סיכון משמעותי ביותר, הופעת מלנומה באזורים נסתרים מעידה על כך שגורמים גנטיים או פנימיים אחרים עשויים גם הם לשחק תפקיד משמעותי. לדוגמה, שינויים ברצף ה-DNA של המלנוציטים או חולשה של מערכת החיסון של הגוף יכולים לתרום להתפתחות מלנומה, במיוחד בקרב אנשים עם גווני עור כהים יותר.

חשוב להבחין בין מלנומה לסוגי סרטן עור אחרים שאינם מלנומה, כגון קרצינומה של תאי הבסיס וקרצינומה של תאי הקשקש. סוגים אלה של סרטן עור שכיחים יותר ולרוב ניתנים לריפוי. לעומת זאת, מלנומה נוטה יותר לפלוש לרקמות סמוכות או לשלוח גרורות. הדגשת ההבחנה בשלב מוקדם מסייעת להבהיר את חומרת המלנומה בהשוואה לסוגי סרטן עור אחרים.

במהלך השנים האחרונות, שכיחות המלנומה נמצאת במגמת עלייה, במיוחד בקרב אנשים מתחת לגיל 40, ובפרט נשים. היא שכיחה יותר בקרב אנשים עם עור בהיר הנוטה להישרף בקלות, אך יכולה להופיע אצל כל אחד, ללא קשר לגוון העור. מגמת העלייה בקרב צעירים, במיוחד נשים, מצדיקה חקירה של גורמים תורמים פוטנציאליים מעבר לחשיפה מסורתית לקרינת ה-UV. תצפית זו ממיו קליניק וקליבלנד קליניק מצביעה על כך שגורמים סביבתיים או אורח חיים משתנים עשויים להיות מעורבים.

מלנומה באזור הראש והצוואר

מלנומות המופיעות באזור הראש והצוואר מהוות כ-10% עד 25% מכלל המקרים של מלנומה. בתוך אזור זה, המיקומים השכיחים ביותר כוללים את הפנים, המהווים 40-60% מהמקרים, הקרקפת (14-49%), הצוואר (20-29%) והאוזן .(8-11%) מלנומה של רירית הראש והצוואר, סוג נדיר יותר של מלנומה, מהווה כ-8-15% מכלל המלנומות באזור הראש והצוואר ופחות מ-1% מכלל המלנומות. היא מתפתחת בעיקר בדרכי הנשימה העליונות, בחלל הפה והלוע. הטווח הרחב בשכיחות בין מיקומי הראש והצוואר השונים מרמז על גורמי סיכון או שיעורי גילוי משתנים. הקרקפת, שלעתים קרובות מכוסה בשיער, עלולה להוביל לגילוי מאוחר יותר בהשוואה לפנים. מלנומות של הרירית, בשל אופיין הנסתר, מתמודדות גם הן עם אתגרים באבחון.    

מלנומה בראש ובצוואר יכולה להיות אגרסיבית יותר ולעתים קרובות בעלת פרוגנוזה גרועה יותר בהשוואה למלנומה במיקומים אחרים בגוף. מלנומות המופיעות בקרקפת, במיוחד, מאובחנות לעיתים קרובות בשלב מתקדם יותר ויש להן פרוגנוזה גרועה יותר. האגרסיביות המוגברת באזור הראש והצוואר עשויה להיות קשורה לרשת כלי הדם והלימפה העשירה באזור זה, המאפשרת שליחת גרורות מהירה יותר. בנוסף, הקרבה של גידולים אלה למבנים חיוניים כגון עצבים וכלי דם עלולה להקשות על הסרה כירורגית מלאה עם שוליים נאותים של רקמה בריאה.

תסמינים ודיאגנוזה

הסימנים והתסמינים הראשונים של מלנומה כוללים לעיתים קרובות שינוי בגודל, בצורה, בצבע או בתחושה של שומה קיימת, או התפתחות של נקודה חדשה על העור שנראית שונה משאר הנקודות. כלל הABCDE  

•  A אסימטריה :חצי אחד של הנגע אינו תואם לחצי השני.
• B גבול: הגבולות אינם סדירים, משוננים או מטושטשים.
• C צבע: הצבע אינו אחיד ועשוי לכלול גוונים שונים של חום, שחור, אדום, לבן או כחול.
• Dקוטר: הנגע גדול בדרך כלל מ-6 מילימטרים , אך מלנומות יכולות להיות קטנות יותר בעת האבחון.
• E התפתחות:  השומה משתנה בגודל, בצורה, בצבע או בגובה, או מופיעים תסמינים חדשים כמו גרד או דימום.

בנוסף לכלל ה-ABCDE, יש להדגיש את "סימן הברווזון המכוער" , המתייחס לנקודה על העור שנראית שונה משאר הנקודות. סימן זה יכול לסייע בגילוי עצמי מוקדם של מלנומות שאולי אינן מתאימות באופן מובהק לקריטריונים של כלל ה-ABCDE. 

מלנומה באזור הראש והצוואר עשויה להתבטא במגוון דרכים, כולל שינוי בשומה קיימת, הופעה של נקודה חדשה, פצע שאינו מגליד או פס כהה לאורך הציפורן (במקרה של מלנומה אקרלית). מלנומה של הרירית, המופיעה בחלל הפה, באף או בגרון, עשויה להתבטא כגודש מתמשך באף, דימום מהאף, שינוי בצבע הרירית בחלל הפה או אפילו כטחורים שאינם מגלידים. מגוון ההופעות, במיוחד עבור מלנומה של הרירית, מדגיש את הצורך בבדיקה קפדנית של אזורים אלה שלעתים קרובות מתעלמים מהם. תסמינים כמו גודש באף או שיניים תותבות שאינן מתאימות עלולים שלא להעלות מיד חשד למלנומה.

האבחון של מלנומה מתחיל בבדיקה גופנית יסודית של העור על ידי רופא, ובמידה וקיים חשד למלנומה, מבוצעת ביופסיה של הנגע החשוד. ביופסיה אקסיזיונלית, הכוללת הסרה מלאה של הנגע עם שוליים קטנים של עור בריא, היא לרוב שיטת הביופסיה המועדפת. לאחר מכן, דגימת הביופסיה נבדקת על ידי פתולוג כדי לקבוע את עומק הפלישה של המלנומה, המכונה עובי ברסלו, וכן מאפיינים אחרים של הגידול. הבימוי של המלנומה, תהליך שנועד לקבוע את מידת התפשטות הסרטן, עשוי לכלול בדיקות הדמיה כגון טומוגרפיה ממוחשבת (CT), דימות תהודה מגנטית (MRI) וטומוגרפיית פליטה פוזיטרונים (PET). בנוסף, ביופסיית בלוטת לימפה סנטינל, הכוללת הסרה ובדיקה של בלוטת הלימפה הראשונה שאליה מתנקז הגידול, עשויה להתבצע כדי לבדוק אם הסרטן התפשט לבלוטות הלימפה. יש להדגיש את חשיבות עובי ברסלו בקביעת הפרוגנוזה ואסטרטגיית הטיפול, שכן זהו מאפיין פתולוגי מרכזי המנחה קבלת החלטות קליניות.

מלנומות המופיעות בקרקפת עלולות להיות מאתגרות לאבחון בשל כיסוי השיער, מה שעלול להוביל לגילוי מאוחר יותר. באופן דומה, מלנומות של הרירית מאובחנות לרוב בשלב מתקדם יותר בשל מיקומן הנסתר ותסמינים לא ספציפיים. יתר על כן, הבחנה בין מלנומה ראשונית של הרירית לבין גרורה של מלנומה עורית לרירית עלולה להיות קשה. הדבר מדגיש את הצורך בחינוך הציבור לגבי הצורך בבדיקה עצמית קבועה של הקרקפת ובמודעות לתסמינים פוטנציאליים של מלנומה של הרירית, שכן גילוי מוקדם חיוני להשגת תוצאות טיפוליות טובות יותר.

גישות טיפוליות

הטיפול העיקרי במלנומה הוא בדרך כלל ניתוח להסרת הגידול. אפשרויות טיפוליות אחרות, שיכולות לשמש לבד או בשילוב עם ניתוח, כוללות הקרנות, אימונותרפיה, טיפול ביולוגי ממוקד ורק לעיתים נדירות כימותרפיה. גישת הטיפול מותאמת אישית מאוד ותלויה במספר גורמים, כולל שלב המחלה, מיקום הגידול ומצבו הבריאותי הכללי של המטופל. לכן, צוות רב-תחומי של מומחים חיוני להתאמת תוכנית הטיפול הטובה ביותר עבור כל מטופל.

עבור מלנומה הממוקמת באזור הראש והצוואר, ניתוח עם שולי כריתה רחבים יותר של רקמה בריאה סביב הגידול הוא הגישה הטיפולית הסטנדרטית. לעיתים קרובות מבוצעת גם ביופסיית בלוטת לימפה סנטינל כדי לקבוע אם הסרטן התפשט לבלוטות הלימפה הסמוכות. טיפול אדג'ובנטי, הניתן לאחר הניתוח, כגון הקרנות, טיפול באינטרפרון או אימונותרפיה, עשוי לשמש כדי להפחית את הסיכון להישנות הסרטן, במיוחד עבור מלנומות הנחשבות לבעלות סיכון גבוה יותר לחזרה. ניתוח מוהס, טכניקה כירורגית המאפשרת הסרה מדורגת של שכבות דקות של העור ובדיקה מיקרוסקופית מיידית שלהן, עשוי להישקל עבור מלנומות מסוימות הממוקמות בפנים, במיוחד כאשר יש צורך לשמר רקמה בריאה ככל האפשר. 

הטיפול במלנומה של הרירית, המופיעה בחלל הפה, באף או בגרון, כולל בעיקר ניתוח להסרת הגידול, ולאחר מכן לעיתים קרובות הקרנות או טיפול סיסטמי כגון אימונותרפיה או טיפול ממוקד. המורכבות האנטומית של אזור הראש והצוואר מחייבת לעיתים קרובות ניתוח שחזור לאחר הסרת הגידול כדי לשקם את האזור הפגוע ולשפר את התוצאה האסתטית והתפקודית. שימור התפקוד והאסתטיקה הוא קריטי באזור זה בשל קרבתו למבנים חיוניים. 

השגת שוליים כירורגיים נאותים במהלך הניתוח בראש ובצוואר עלולה להיות קשה בשל המגבלות האנטומיות הייחודיות של אזור זה. בנוסף, מערכת ניקוז הלימפה באזור הראש והצוואר היא מורכבת ומשתנה בין אנשים, מה שמקשה על חיזוי מדויק של התפשטות הסרטן. השונות בניקוז הלימפה מסבכת את תהליך ביופסיית בלוטת לימפה סנטינל ומגבירה את הסיכון להימצאות גרורות נסתרות בבלוטות לימפה שלא זוהו במהלך הבדיקה. לכן, תכנון קדם-ניתוחי קפדני ומומחיות כירורגית מיוחדת חיוניים כדי להבטיח את הטיפול הטוב ביותר במלנומה באזור הראש והצוואר.

פרוגנוזה ושיעורי הישרדות

מספר גורמים משפיעים על הפרוגנוזה של מלנומה, כאשר עובי הגידול (עובי ברסלו), נוכחות של כיב, קצב התחלקות התאים הסרטניים (קצב מיטוטי), מעורבות של בלוטות הלימפה ומיקום הגידול הם בין החשובים ביותר. מלנומה המופיעה בראש ובצוואר, במיוחד מלנומות בקרקפת ובאוזן, עלולה להיות קשורה לפרוגנוזה גרועה יותר בהשוואה למלנומות המופיעות באזורים אחרים בגוף. מלנומה של רירית הראש והצוואר נוטה להיות בעלת פרוגנוזה גרועה במיוחד בשל נטייתה להתגלות בשלבים מתקדמים.

שיעורי ההישרדות עבור מלנומה שאובחנה בשלב מוקדם, כאשר הגידול עדיין מוגבל לעור, הם גבוהים מאוד, ונ estimated ל-95-99% חמש שנים לאחר האבחון. עם זאת, שיעורי ההישרדות פוחתים משמעותית כאשר המלנומה מתפשטת לבלוטות הלימפה הסמוכות או לאתרים מרוחקים בגוף.

טיפולים ושיקולים...

הטיפול במלנומה באזור הראש והצוואר, הכולל ניתוח, הקרנות, אימונותרפיה וטיפול ממוקד, עלול להוביל למגוון של תופעות לוואי ארוכות טווח שיש לקחת בחשבון. תופעות לוואי אלה יכולות לכלול יובש בפה ושינויים בהרכב הרוק, קשיי בליעה, שינויים באיכות הדיבור, נוקשות של הלסת, כאבים או נוקשות בצוואר ובכתפיים, ירידה בשמיעה, כאבים כרוניים, תחושת נימול או חוסר תחושה, התפתחות של לימפאדמה (נפיחות כתוצאה מהצטברות נוזלים) ושינויים במראה החיצוני.

אימונותרפיה, טיפול המשתמש במערכת החיסון של הגוף כדי להילחם בסרטן, עלולה גם היא לגרום לתופעות לוואי ארוכות טווח הקשורות למערכת החיסון, אשר עלולות להשפיע על איברים שונים בגוף, כולל דלקת של המעי הגס (קוליטיס), דלקת של הריאות (פנאומוניטיס), דלקת של הכבד (הפטיטיס) ובעיות בבלוטת התריס. טיפול ממוקד, הפועל על מולקולות ספציפיות בתוך תאי הסרטן, עלול להוביל לתופעות לוואי ארוכות טווח כגון בעיות עור (פריחות, יובש), בעיות במערכת העיכול (שלשולים, בחילות) ותופעות לוואי אחרות.

ניהול מקיף של המטופל לאחר הטיפול, כולל מעקב קבוע למניעת הישנות המחלה וטיפול בתופעות הלוואי האפשריות, הוא חיוני עבור מטופלים עם מלנומה באזור הראש והצוואר. תופעות לוואי אלה עלולות להשפיע באופן משמעותי על איכות החיים של המטופל, ולכן יש לטפל בהן באופן יסודי.

הנחיות רשמיות שפורסמו על ידי ארגונים מובילים כגון ה-National Comprehensive Cancer Network (NCCN), ה-American Society of Clinical Oncology (ASCO)וה-European Society for Medical Oncology (ESMO) מספקות המלצות מפורטות לטיפול במלנומה, כולל מלנומה באזור הראש והצוואר. הנחיות אלה מדגישות את החשיבות של כריתה כירורגית מלאה של הגידול הראשוני עם שוליים מתאימים של רקמה בריאה, כאשר גודל השוליים נקבע על פי עובי הגידול (עובי ברסלו). ביופסיית בלוטת לימפה סנטינל מומלצת בדרך כלל עבור מלנומות בעובי של יותר מ-0.8 מילימטרים כדי להעריך את מידת התפשטות המחלה לבלוטות הלימפה האזוריות.

במקרים של מלנומה בסיכון גבוה לחזרה לאחר הניתוח, הנחיות אלה ממליצות על טיפול אדג'ובנטי, שיכול לכלול אימונותרפיה או טיפול ממוקד, כדי להפחית את הסיכון להישנות המחלה. עבור מטופלים עם מלנומה בשלב IIIB-IV הניתנת לכריתה, טיפול ניאו-אדג'ובנטי בפמברוליזומב, הניתן לפני הניתוח, מומלץ על ידי הנחיות ASCO

בנוגע לטיפול במלנומה של הרירית המופיעה בראש ובצוואר, ניתוח להסרת הגידול נותר אבן היסוד של הטיפול. הנחיות NCCN ו-ESMO מציינות כי יש לשקול הקרנות אדג'ובנטיות לאחר הניתוח, במיוחד במקרים של גידולים מתקדמים או כאשר קיימים גורמי סיכון גבוהים להישנות מקומית. העקביות בין ההנחיות המרכזיות בנוגע לניהול כירורגי והתפקיד הגובר של אימונותרפיה וטיפול ממוקד בטיפול במלנומה מדגישות את הנוף המתפתח של גישות טיפוליות למחלה זו. התעדכנות בהנחיות אלה חיונית כדי להבטיח שהמטופלים יקבלו את הטיפול המיטבי בהתאם לשלב המחלה ולמאפיינים האישיים שלהם.

 מסקנה

גילוי מוקדם וניהול מתאים של מלנומה של העור, במיוחד באזור הראש והצוואר, הם חיוניים לשיפור התוצאות הטיפוליות ולהגדלת סיכויי ההישרדות. בשל האופי האגרסיבי הפוטנציאלי של מלנומה במיקומים אלה והמורכבות האנטומית של האזור, גישה טיפולית רב-תחומית המערבת מומחים מתחומים שונים היא חיונית להשגת הטיפול וההחלמה המיטביים. קמפיינים להעלאת המודעות הציבורית המתמקדים בסימנים ובסימפטומים הספציפיים של מלנומה בראש ובצוואר, כולל הדגשת טכניקות בדיקה עצמית קבועות, הם חיוניים לקידום גילוי מוקדם. בהתחשב באתגרים הקיימים באבחון מוקדם במיקומים מסוימים כמו הקרקפת והרירית, מודעות מוגברת בקרב הציבור הרחב יכולה להוביל להתערבות טיפולית מוקדמת יותר ובכך לשפר את הפרוגנוזה עבור מטופלים הסובלים ממלנומה באזורים אלה.